知识四十八酸碱平衡紊乱的判断方法
教学目的：
1、熟悉酸碱平衡紊乱的分类；
2、掌握酸碱平衡紊乱的判断方法。
重点：酸碱平衡紊乱的分类、判断方法。
难点：酸碱平衡紊乱的分类、判断方法。
教学方法和手段：课堂讲授为主，多媒体教学为辅，课堂通过实例讨论巩固重点难点。
授课时数：1学时
教学内容及组织：
酸碱平衡紊乱的分类及判断
(一) 酸碱平衡紊乱的分类
酸碱平衡紊乱又称酸碱平衡失调，按起因不同可分代谢性酸碱平衡失调与呼吸性酸碱平衡失调两大类。
由于血浆中NaHCO3含量首先减少或增加而引起的酸碱平衡失调，分别称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；由于肺部呼吸功能异常导致H2CO3含量首先增加或减少而引起的酸碱平衡失调，则分别称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。
发生酸碱平衡紊乱后，机体通过缓冲体系的缓冲作用，以及肺与肾脏的调节作用，使血液中［HCO3-]/[H2CO3］比值保持在20/1，血液pH维持在7.35～7.45，这种情况临床上称为代偿性酸碱平衡失调。
如果病情严重，超出了机体能够调节的限度，尽管机体已发挥了对酸碱平衡的调节作用，仍不能使血液［HCO3-]/[H2CO3］比值保持在20/1，会使血液pH＞7.45或＜7.35，这种情况称为失代偿性酸碱平衡失调。
根据酸碱平衡紊乱发生原因及其产生机制不同，可将酸碱平衡紊乱大体上分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。
1.代谢性酸中毒是指细胞外液H+增加和(或)HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3－减少为特征的酸碱平衡紊乱。
其主要原因有：体内酸性物质增多，如缺氧时乳酸增多，饥饿或糖尿病时酮酸增多；尿毒症时肾排酸和重吸收HCO3-减少；碱性消化液丢失过多等。
代谢性酸中毒的特点是：血浆NaHCO3浓度降低，血浆H2CO3浓度也相应降低。
2.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是由于肺部疾病、呼吸中枢抑制以及呼吸肌麻痹等原因引起的呼吸功能障碍，CO2呼出不畅，使血浆H2CO3浓度原发性升高。
呼吸性酸中毒的特点是：血H2CO3浓度升高，NaHCO3浓度也稍有升高。
3.代谢性碱中毒代谢性碱中毒是由于各种原因使碱性物质在体内积蓄过多或酸性物质大量丢失，造成体内HCO3-增多，血浆pH有升高趋势，这一现象称为代谢性碱中毒。
如强烈呕吐使固定酸丢失过多、治疗溃疡服用碱性物质过多等导致NaHCO3原发性增多等。
另外，Cl-大量丢失，可导致肾近曲小管对NaHCO3重吸收增多，形成低氯性碱中毒；而低钾病人由于肾排K+保Na+能力减弱，而排H＋保Na+加强，Na+重吸收增多，亦可出现代谢性碱中毒。
代谢性碱中毒的特点是：血浆NaHCO3的浓度升高，H2CO3的浓度也稍有升高。
4.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是由各种原因导致的肺换气过度(如癔病、高热、手术麻醉时辅助呼吸过快、过深和时间过长等)，CO2呼出过多，使血浆H2CO3浓度原发性降低而造成的。
呼吸性碱中毒的特点是：血浆PCO2和H2CO3浓度降低，血浆NaHCO3的浓度也相应降低。
(二) 酸碱平衡紊乱的判断
对血气分析结果如何判断，在分析具体数字之前，应首先与病人的临床情况结合起来，如全面了解病人病史、用药情况、给氧及通气状况，然后再按一般规律考虑该病人所发生的酸碱平衡失调是呼吸性还是代谢性。
评价血液酸碱平衡状态的指标较多，主要指标是pH、PCO2、BE(或AB)三项。
缺氧及肺通气状况的判断主要依靠PO2及PCO2。
其它检验指标如血清电解质、糖、乳酸、酮体等的变化以及肾、肺功能的改变等也对血气分析结果判断有较大帮助。
对于酸碱平衡失调的实验室诊断，主要依赖血气分析检测的系列指标。
pH是判断有无酸碱平衡紊乱和紊乱程度的重要指标。
动脉血pH正常时在7.35～7.45，但pH在正常范围内可能有三种情况：①正常的酸碱平衡状态；②代偿性的酸中毒或碱中毒；③混合性的酸中毒或碱中毒。
PCO2及PO2可反映缺
氧及肺通气状况，为呼吸性酸碱平衡的判断指标，BE(或AB)是代谢性酸平衡紊乱的判断指标。
如果仅有一项指标变化而不涉及其它指标，根据临床资料较易作出判断，但如果PCO2及BE(或AB)均发生变化，情况较复杂，可能为代偿性改变，也可能为混合性酸碱平衡紊乱。
PO2是缺氧的敏感指标。
一般血PO2小于8.0kPa(60mmHg)，在临床上已为有意义的低氧血症。
但年龄和血PO2正常值有关，老年人、儿童和青壮年有一定差异，在分析结果时应引起注意。
怎么了解血气分析结果是否正常呢?这就要抓主要矛盾了，主要看pH、PCO2、PO2和BE就可以了。
首先看pH在7.35～7.45之间就是正常，低于7.35为酸血症；高于7.45为碱血症。
但要强调一点，pH正常不等于不存在酸碱平衡失调，因为有代偿性的酸碱中毒。
接着，对pH不正常者要找出酸血症或碱血症的原因，要看PCO2和BE两项数值。
若PCO2升高，pH降低就是呼吸性酸中毒；PCO2降低，pH升高，就为呼喊性碱中毒。
如果病人是代谢因素造成的酸碱失衡，就应该先看BE，若BE负值增加，pH降低，为代谢性酸中毒；BE正值增加，pH 值升高，可能为代谢性碱中毒。
但是，也有PCO2升高，pH值正常或略低，这可能是慢性呼吸性酸中毒，已经代谢代偿，此时BE正值应增加。
若BE降低，pH正常或稍降低，可能是慢性代谢性酸中毒，已呼吸代偿，此时PCO2降低。
1.单纯性酸碱平衡失调的判断单纯性酸碱平衡失调分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒4种。
其主要血气指标变化的共同特征是pH与酸或碱中毒一致，和呈同向变化，原发性改变更为明显(表10-2)。
表10-2 酸碱平衡失调血气分析指标的变化
类型pH
PCO2
（kPa）
AB
（mmol/L）
BB
（mmol/L
）
BE
（mmol/L
）
正常
代谢性酸中毒
呼吸性酸中毒代
偿
失代
偿
代
偿
7.35～
7.45
不变
＜7.35
不变
＜7.35
不变
4.67～
6.00
代偿性减
少
减少
增多
显著增多
22～27
减少
显著减少
代偿性增多
增多
增多
显著增多
40～44
减少
显著减少
不变
不变
增多
显著增多
－3～＋3
负值降低
负值降低
正值增加
正值增加
正值增加
正值增加
代谢性碱中毒
呼吸性碱中毒失代
偿
代
偿
失代
偿
代
偿
失代
偿
＞7.45
不变
＞7.45
代偿性增
多
增多
减少
显著减少
代偿性减少
减少
不变
不变
负值降低
负值降低
2.混合性酸碱平衡失调的判断两种或三种单纯性酸碱平衡失调同时存在时，称为混合性酸碱平衡失调。
混合性酸碱平衡失调有多种类型。
(1)相加型二重型酸碱平衡失调：指两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在，包括代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒。
其血气指标变化的共同特征是pH明显变化，PCO2和HCO3-呈反向变化。
(2)相抵型二重型酸碱平衡失调：指一型酸中毒伴有另一型碱中毒，包括代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒及代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒3种情况。
前两者主要血气指标变化的共同特征是pH变化不定，PCO2和HCO3－呈同向剧烈变化；而第三种情况的变化特征是pH变化不明显，PCO2和HCO3－变化相反，有不同程度的抵消。
(3)三重型酸碱平衡失调：此型最为复杂，常见为代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸或碱中毒。
作三重型酸碱平衡失调的判断，应结合病史、血气分析、电解质指标及AG值等进行综合分析。
由于酸碱变化比较复杂，有些学者根据H-H方程中3个参数的关系，总结绘制出了各种酸碱状况的诊断图。
其中以Siggaard-Anderson的酸碱诊断图应用较广泛。
此图根据pH和logPCO2的关系设计，纵坐标是PCO2，横坐标是pH，坐标内有8个区域，各代表某种酸碱中毒，区域间为混合性酸碱中毒(图10-2)。
所测pH和PCO2的交叉点落在某个区域可判断该区域所示的单纯性酸碱平衡紊乱。
如果落在区域外，则可为相邻两个区域所示的混合性酸碱平衡紊乱。
利用这个图得到的酸碱平衡紊乱类型仅能看作实验室检查结果。
至于正确可靠的诊断还要结合临床情况和其它实验室检查，综合分析，才能得出正确的诊断。
总之，酸碱平衡失调的诊断一定要结合病史、血气分析、电解质指标及临床资料等进行综合分析。
其判断基本步骤如下：
(1)从病史中了解酸碱平衡失调的诱发因素，估计是代谢性还是呼吸性因素等。
(2)根据pH判断是否有酸碱平衡失调，根据PCO2和HCO3－变化幅度来判断酸碱平衡失调的性质，从而确定原发性酸碱平衡失调；
(3)通过计算代偿预计值判断是否为单纯性酸碱平衡失调，如为混合性的可确定性质；
(4)如考虑三重型酸碱平衡失调判断则需在血气分析的同时测定电解质，计算AG值，再结合病史作出综合判断。
(5)动态观察、综合分析。