医院感染质量检查反馈记录登记年月日各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈记录年艾滋病防治领导小组组长：马宏明副组长：金卉艳薛宏梅组员：侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏王强董洪珍医院感染质量检查存在问题反馈医院感染质控标准一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。
二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。
三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。
四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。
1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。
2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。
3、一类手术切口感染率进行监测。
4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。
五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。
六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。
七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。
八、加强重点科室的管理与控制。
九、加强手卫生。
十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。
十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。
十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。
十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。
十四、总结经验，做好各项工作。
医院感染控制工作规划在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。
一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。
二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。
三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。
、四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，上级医院感染管理部门报告，观察医院感染动态，并及时向全院通报，同时采取相应的措施。
五、做好突发公共卫生事件的应急工作，采取相应措施。
六、对消毒药品，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对一次性医疗废物的销毁进行监督检查，按法规条例进行处理。
七、对抗菌素使用情况进行监督指导，根据疾病的各类，病原学药物的作用，毒性反应选择应用，原则用药。
八、加强传染病的管理，执行消毒隔离，对排泄物，污水经消毒后进行排放，正确处理生活垃圾，做好个人防护工作，同时向患者做好卫生宣传工作。
九、加强手卫生，监督检查，监测。
十、做好日常工作，各项数据的记录，统计工作，定期、不定期到各科检查工作，重点科室加强管理。
十一、一切工作按法规、条例、制度，无菌操作原则监督管理，检查及时改进。
十二、完成全年工作计划，进行全年工作总结。
医院感染综合目标管理工作规划与质量安全管理目标医院感染管理由法人代表第一院长根据国家的法律、法规及相关文件对全院工作进行总体规划，并以医疗护理质量安全为第一重要目标，制定了相关制度，管理措施及进行持续改进。
一、总体规划纲要1、组织管理：配备以院长或业务副院长为第一负责人的医院感染管理委员会，有专门的管理科及专职人员及临床科室感染管理小组三级管理体系，人员配备满足临床工作需要。
2、医院感染管理人员，参与医院重大房屋设施布局建设提出合理性建议，参与消毒灭菌设施、设备购进使用管理，监督与指导。
检查与指导消毒器械的购进使用指导。
3、专职管理人员负责全院有关医院感染管理的各项工作。
4、医院感染临床小组管理人员负责本科的医院感染管理的各项工作。
二、质量安全管理目标1、无重大医院感染责任事件。
2、无重大医院感染暴发责任事件。
3、抗菌素使用率低于50%，合理使用抗菌素率高于80%，应用抗菌素细菌检验药敏试验率>40%，灭菌合格率达100%，一类手术切口感染率<0.5%，医院感染率低于8%，感染漏报率低于10%。
4、无医务人员院内感染发生，保证医疗护理质量安全。
5、无因医疗废物流失给公共造成危害。
医院感染控制工作实施计划根据医院感染控制工作总体规划，医疗护理质量安全管理目标，医院感染控制工作规划及医院感染质控标准，对2012年医院感染控制工作制定以下实施计划：一、1-3月份，制定工作制度，完善修定工作制度，制定工作规划，培训计划并落实实施，并检查指导，并完成日常工作。
二、4-6月份，对制度落实进行检查督促、指导，检查各岗位工作，工作落实情况缺陷不足，及时提出改进并完成日常工作。
三、7-9月份，对重点科室工作进行检查督导，对存在问题进行指导改时，为重点科室提出建设性建议，包括：消毒设施、设备与流程。
四、10-12月份，对全年工作进行回顾总结，并对合年工作进行全面检查，执行各项制度、监测、培训，手卫生医疗废物处理，传染病管理，手术室、中心供应室工作，并完成日常工作医疗废物、一次性医疗用品、无菌器械、器具的使用与销毁工作管理组织成员名单组长：苗雨云—副院长主任护师李忠宝—副院长主管业务院长主任医师马宏明—副院长主管业务院长主任医师副组长：白雪峰—副院长主管行政院长苑继平—副院长主管行政院长组员：梁秀杰—护理部主任副主任护师金卉艳—感染控制科负责人主治医师孙丽萍—护理部副主任副主任护师李景慧—护理部副主任副主任护师温亚丽—供应室护士长副主任护师王强—感染控制科专职人员主管护师王铁民—检验科主任副主任医师侯海波—血库主任检验师毕继春—总务主任金英豪—办公室主任孙艳—门诊手术室护士长副主任护师谈丽华—急诊科护士长主管护师李静—儿科护士长主管护师翟明星—妇科护士长主管护师张敏—分娩室护士长主管护师赵永艳—传染科护士长主管护师王艳霞—手术室护士长副主任护师石英—外一科护士长副主任护师段秀芬—外二科护士长主管护师迟桂杰—外三科护士长主管护师于英杰—内一科护士长主管护师许凤华—内二科护士长主管护师战春香—五官科护士长副主任护师李敏—静点室护士长主管护师王冬梅—红院护士长主管护师方鹏—妇科主任副主任医师张景旭—急诊科主任主治医师牛宝玉—儿科主任副主任医师姜文录—外一科主任副主任医师郝炳富—外二科主任主任医师孙军—外三科主任副主任医师管躬军—内一科主任副主任医师李爱民—内二科主任主任医师杨付—胃镜室主任副主任医师马涛—传染科主任副主任医师黄奎—五官科主任副主任医师李园园—ICU护士长护师赵鹏—血液透析副主任医师王奕峰—口腔科副主任主治医师金玲—眼科主任主治医师郝志斌—CT室主任主任医师纪淑环—病理科主任副主任医师王晓辉—理疗科主任主治医师李华义—放射线科主任主治医师赵永兰—物理诊断科主任主治医师官冰天—皮肤科主任主治医师张云波—针炙按摩科主任主治医师李清莲—微波室主任主治医师绥棱县人民医院医院感染管理领导小组成员名单组长：金卉艳感染科负责人副组长：薛宏梅医务科主任梁秀杰护理部主任侯海波检验科副主任组员：巩爱萍、王艳霞、王强、徐凤华温亚丽、方鹏、牛宝玉、石英于英杰、张敏、赵鹏、赵永兰马涛、黄奎、杨付、谈丽华各临床科室医院感染兼职监控医师、护士内一医师：邓国义护士：于英杰内二医师：焦佰春护士：许凤华内三医师：王武玲护士：毕继华外一医师：石明晨护士：石英外二医师：岳长武护士：段秀芬外三医师：闫万里护士：吕倩妇科医师：刘波护士：翟明星五官科医师：董庆龙护士：战春香传染科医师：吕志文护士：赵永艳急诊科医师：李秋东护士：谈丽华I C U 医师：徐世和护士：李园园口腔科医师：王奕峰护士：孙艳胃镜室医师：杨付护士：张蕊门诊内科医师：雷占波门诊外科医师：马德全皮肤科医师：王楠检验科医师：王铁民血库医师：侯海波护士：王丽敏供应室护士：温亚丽手术室护士：王艳霞医院感染管理委员会成员名单主任委员孙廷文—副院长主任医师副主任委员苗雨云—副院长主任护师李忠宝—副院长主任医师马宏明—副院长主任医师白雪峰—行政副院长金卉艳—感染科负责人委员梁秀杰薛宏梅巩爱萍王艳霞吕倩李景慧孙丽萍马涛温亚丽王强王铁民高春力毕继春李华义金英豪黄奎张景旭杨付方鹏张敏毕继华赵永艳管躬军李爱民姜文录郝炳富孙军牛宝玉郝志斌纪淑环王晓辉石英段秀芬迟桂杰于英杰许凤华翟明星李静谈丽华李园园徐世和孙艳董洪珍战春香张丽艳王冬梅各科感染控制小组成员内一科组长：管躬军组员：于英杰、徐金荣、姜志辉、邓国义内二科组长：李爱民组员：许凤华、焦佰春内三科组长：杨付组员：王武玲、毕继华外一科组长：姜文录组员：汪海涛、石英外二科组长：郝炳富组员：李丹、王彦宇、段秀芬外三科组长：孙军组员：金延林、迟桂杰妇科组长：方鹏组员：崔桂香、徐世忠、宫荣、翟明星分娩室组长：张敏组员：高春波、方鹏、刘丽、徐世忠、宫荣崔桂香、李建荣、孙洪杰、孔庆华儿科组长：牛宝玉组员：顾旭光、李静五官科组长：黄奎、金玲组员：赵建宝、刘艳霞、董庆龙、战春香供应室组长：温亚丽组员：黄凤珍、徐长霞、薄海红门诊手术室组长：孙艳组员：张志辉、黄奎、陈杰、任传敏口腔科组长：黄奎组员：王奕峰、孙艳、陈杰、李雪菲ICU 组长：徐世和组员：李园园检验科组长：王铁民组员：侯海波、李凤英、郭洪杰血库组长：侯海波组员：孙秀清、杜卫清、王丽敏传染科组长：马涛组员：赵永艳、毕燕萍急诊科组长：张景旭组员：张广俊、谈丽华、齐玲玲手术室组长：王艳霞组员：谢艳、张海霞麻醉科组长：王刚组员：李凯、毕继忠、张海涛胃镜室组长：杨付组员：张蕊总务科组长：毕继春组员：汤万才、马立文、付大奎静点室组长：李敏组员：王志雪、咸钦荣病理科组长：纪淑环组员：张淑荣、宋占芳CT 室组长：郝志斌组员：刘荣荣、高娟放射线组长：李华义组员：于洪志、吕红针炙理疗科组长：王晓辉组员：咸金峰、齐春艳防保科组长：董洪珍组员：金延萍红院组长：王冬梅组员:黄丽群、郭志勇推拿科组长：张云波组员：王大鹏、王明艳功能科组长：赵永兰组员：刘伟楠、孙玉华、刘微皮肤科组长：官冰天组员：王楠微波室组长：李青莲组员：苏丽透析室组长：赵鹏组员：佟丽丽医护人员职业暴露处理与报告工作流程图2012年医院感染管理与控制知识培训实施计划感染知识随机抽查及成效评价医院感染知识在职教育培训纲要（一季度）|时间：学习内容：一：医院感染管理办法第一章总则第二章组织管理第三章预防与控制第四章人员培训第五章监督管理1、制度及落实2、感染危险因素，及控制措施3、消毒灭菌、医疗废物、职业卫生防护4、医院感染病例和医院感染暴发监测5、现场检查6、对隐患进行整改7、医疗废物材料第六章罚则警告、批评、罚款第七章附则二：医疗废物管理条例1、医疗废物管理的一般规定2、医疗废物登记内容3、医疗废物登记资料的保存4、医疗废物的管理三：医疗废物管理办法1、医疗废物管理职责2、医疗废物分类收集运送与暂时贮存3、人员培训和职业卫生安全防护4、监督管理5、罚则四：医院感染管理学1、医疗废物的概念2、医疗废物的分类3、医疗废物管理的基本原则4、医疗废物管理的方法五：医院感染的诊断标准1、呼吸系统的感染2、手术部位的感染主讲人：地点：参加人员：医院感染知识在职教育培训纲要（二季度）时间：学习内容：一：根据传染病防治法管理传染病二：麻疹的流行情况三：注意问题四:消毒隔离五：记录与报告;六:麻疹的概况预防与控制消毒隔离技术呼吸道隔离1)时间2)防护3)消毒4)生活垃圾的处理七：手足口病的预防，诊断治疗及消毒标准，预防的概念主讲人：地点：参加人员：医院感染知识在职教育培训纲要（三季度）时间：学习内容：供应室培训管理一、消毒员应具备的职业条件1、专业水平，2、持证（循证医学）二、灭菌的方式消毒的方式1、压力蒸汽灭菌的适用范围，分类，监测2、环氧乙烷3、紫外线消毒三、灭菌效果监测1、物理监测2、化学监测3、生物监测四、灭菌后的注意事项1、检查包装，指示卡，湿包2、污染不可作为无菌包3、标识、锅次等相关问题五、医疗废物的管理要求1、医疗废物管理办法2、医疗废物管理条例3、医疗废物管理分类目录4、医疗废物包装，标识5、微生物实验室生物安全管理条例6、固废法六、医务人员手卫生规范1、术语定义2、速干手消毒剂的特点3、外科手消毒遵循原则4、外科手消毒的方法5、外科手消毒的注意事项6、手卫生效果监测七、抗菌药物的合理应用1、使用原则2、分级管理制度3、耐药菌医院感染的诊断标准（呼吸道感染，手术部位感染）主讲人：地点：参加人员：医院感染知识在职教育培训纲要（四季度）时间：学习内容：抗菌药物的管理一、建立制度二、加强药物使用，监督，与反馈三、加强培训四、抗菌药物实行分级管理五、加强微生物检测六、建立抗菌药物临床应用预警机制七、严格控制Ⅰ类切口预防用药为重点消毒灭菌的管理方法一、消毒的概念二、灭菌的概念三、疫源地四、消毒剂五、灭菌剂六、消毒的管理与监督：制度、监测、管理人员、执行人员手卫生规范一、监测要求二、手卫生：洗手、手消毒、洗手七步、卫生学标准、洗手与手消毒后的注意事项艾滋病的预防知识一、概念二、传播途径三、临床表现四、易感人群五、职业暴露六、四免一关怀主讲人：地点：参加人员：感染知识培训考核成绩评价监测数据评估分析记录年重点科室重点人员医院感染高风险评估口腔科评估：一、医院感染的危险因素1、诊疗环境布局不合理，区域划分不明确。