[分享]血栓形成的机制血栓的形成机制血栓的形成机制一、基本概念：在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些成分互相粘集，形成固体质块的过程，称为血栓形成（Thrombosis）。

血栓可以发生在体内任何部位的血管内，导致血液流动停止或血液流动淤滞。

在微循环的小血管或中等大小血管内的血栓，可见有完全堵塞血管的栓子，而在大动脉内，血栓形成往往与动脉粥样硬化斑块有关。

静脉血栓形成的速度较快，且有延伸现象。

二、结构与分类：由于血栓形成的部位不同，血栓内所含的组成成份及其结构也会有所不同，临床上大致可分为如下几种类型：（1）血小板血栓主要由血小板组成，在栓子中可见大量的血小板聚集体，其间有少量的纤维蛋白形成网状，血小板与纤维蛋白交织在一起，在聚集体周围的血小板发生释放反应更活跃，常见于微血管内。

（2）白色血栓此类血栓内富含血小板、白细胞、纤维蛋白及少量红细胞，外观呈灰白色。

栓子表面粗糙、卷曲、有条纹。

血栓的形成与血管壁的创伤有关，故常呈现为附壁血栓，多见于动脉内。

（3）红色血栓主要成份为红细胞、白细胞、纤维蛋白及少量的血小板。

血栓与管壁黏附较疏松，易脱落而造成远端血管的血栓栓塞。

（4）混合血栓在结构上可分为头、体、尾三部分，头部由白色血栓形成，体部由红色血栓与白色血栓组成，尾部由红色血栓组成。

血栓头部常黏附于血管壁，形成附壁血栓。

（5）微血栓由纤维蛋白及单体构成，内含不同数量的白细胞和血小板，或少量的红细胞。

外面透明，故又称为透明血栓。

多发生于前毛细血管、小动脉及小静脉，在DIC 或休克发作时可见此类血栓。

（6）感染性血栓由细菌和中性粒细胞残体构成，栓子外观呈现绿色或灰黄色。

血栓可由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致。

三、参与血栓形成的因素随着研究的深入，与认识水平的提高，血栓形成的过程越来越为人们所了解，参与血栓形成的因素非常复杂，但从宏观上讲，影响到血栓形成的主要因素大致可分为以下四个方面，简要介绍如下。

（一）血管壁因素血管壁的管腔表面由内皮细胞覆盖，成年人其总面积超过1000m2。

血管内皮细胞的生理功能十分复杂，可通过调节血管的收缩、舒张功能，调节凝血与纤维蛋白溶解系统活性，影响血小板的生理功能来从多方面控制血栓的形成。

1. 调节血管的收缩与舒张功能内皮素－1是由内皮细胞分泌的缩血管剂，是由日本学者Yanagisawa首先发现的，他的论文发表于Nature杂志（1988，332：411－15），并由此引发了一个研究内皮素的热潮，内皮素－1是目前所知的最强的缩血管物质。

内皮细胞还可合成分泌内皮衍生松弛因子（EDRF），此因子具有广泛的缩张血管作用，多种扩血管药物皆通过诱导该因子的合成，从而达至最终的药效。

美国药理学家罗伯•佛契哥特、费瑞•慕拉德与路伊格纳洛的研究证明，此因子的化学组成即NO，此项研究成果，引起科学界的广泛关注，并对之后的生理学与医学研究产生的深远的影响，此三位科学家因此而荣获了1998年的诺贝尔奖。

2. 抗凝与促凝作用血管内皮细胞可通过胞膜表面的蛋白多糖、TM（凝血酶调节蛋白）、TFPI（组织因子途径抑制物）等物质通过灭活血管内活化的凝血因子，或激活蛋白C，或防止血小板在内皮表面黏附等作用达到抗凝作用。

同时，血管内皮细胞可通过TF（组织因子）、vWF（血管性血友病因子）等物质激活凝血因子与血小板，达到促凝作用。

3. 双向调节纤溶活性血管内皮细胞可通过合成分泌t－PA（组织型纤溶酶原激活剂）与u－PA（尿激酶型纤溶酶原激活剂）激活纤维蛋白溶解系统，通过分泌PAI（纤溶酶活化剂抑制物）抑制纤溶系统。

（二）血液内细胞成分血小板是血液循环中最小的细胞成分，呈两面微凸的圆盘状，平均直径2～3μm，受激活化后可发生变形，伸出伪足。

血小板内包含α颗粒。

致密颗粒、溶酶体等内容物，胞膜表面表达选择素超家族、整合素超家族、免疫球蛋白超家族等受体成分。

血小板激活后可与血管内皮细胞结合发生粘附反应，血小板间可通过纤维蛋白介导相互结合发生聚集反应，同时血小板可通过释放反应将内容物释放入血，进一步激活凝血系统。

另外血小板相互聚集为凝血因子激活提供了最适宜的膜磷脂表面。

（三）凝血纤溶系统经典的凝血因子激活可通过内源途径与外源途径分别活化，经过层级放大的瀑布式反应最终激活纤维蛋白原，形成长链纤维蛋白，进而网络血小板等细胞成分形成血栓。

随着相关研究的深入，人们对凝血过程的认识越来越全面，内、外源凝血途径不是分开的，凝血因子的活化过程中存在着复杂的相互作用，同时，血液内多各抗凝因子也广泛参与凝血活性的调节。

（四）血液流变学血液流变学是研究血液的流动和变形的一门科学。

血液黏度增加、血流速度变慢会增加静脉血栓形成的风险，血流形式的改变有可能造成血管内皮细胞的损伤，进而诱发血栓的形成。

综上所述，参与血栓形成的四个主要因素间存在着复杂的相互作用，由于发生血栓的部位不同，血管壁的特点及血流性质不同，造成血栓形成的始动因素将有所不同，最终形成的血栓结构也会不同。

临床上，通常将血栓分为动脉血栓、静脉血栓、冠脉血栓及脑血管血栓，此种分类虽不十分严格，却比较实用。

冠脉血栓形成的机制主要是血液内血脂过高，特别是胆固醇过高会诱发冠状动脉粥样硬化，这是目前大家所熟知的结论，而首先提出并证明此论断的两位科学家麦克•布朗与约瑟夫•哥斯丁因此荣获了1985年的诺贝尔奖，可见此项成果十分重要。

冠状动脉发生粥样硬化后，随着病情的进展，粥样斑块很容易发生破裂，一旦破裂，内皮细胞损伤，胞浆内容物入血会诱发冠脉收缩，同时内皮下胶原暴露，激活血小板，发生粘附、聚集、释放反应，在局部形成血小板栓子，进而造成冠脉栓塞，局部心肌缺血，引发心绞痛及心肌梗塞症状。

[分享][分享]缺血性脑卒中的分型及临床诊断一、缺血性脑卒中的病因缺血性脑卒中的病因主要有：心源性栓塞、大动脉粥样硬化、小动脉病变和其他原因等，下面分别予以介绍。

1．心源性栓塞：最长见的原因是房颤导致心脏附壁血栓脱离，可以从主动脉弓顺血流到颈内动脉，最后堵塞脑部的某条动脉，造成梗死病灶。

这种病灶面积往往比较大。

若病人发病前有房颤，诊断心源性栓塞比较容易，若没有，可以通过入院后心电图及24小时心电图(Holter)检查来发现。

然而超声心动不一定还能发现附壁血栓。

近来一篇文献报道病前无房颤病史的患者，入院后第1天心电图正常，但此后连续多次的心电图监测还可能会发现潜在的阵发性房颤，患者的诊断从非心源性栓塞而改为心源性栓塞，治疗也就从抗血小板改为抗凝。

心脏附壁血栓如果较大，脱落后可能先嵌顿在颈内动脉，如果Willis环侧枝好，可以无症状或仅表现为TIA，最后该血栓碎片脱离到脑动脉，造成脑梗死。

心源性栓塞在临床大概占10％～20％。

2．大动脉粥样硬化：其病理为动脉粥样硬化改变，低密度脂蛋白在动脉粥样硬化的形成和发展中起非常重要的作用，其高危因素有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。

2008AHA／ASA二级预防指南建议：基于SPARCL研究证据，对于动脉粥样硬化性脑卒中或TlA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低脑卒中和心血管病风险。

这部分缺血性脑卒中占40％～50％。

3.小动脉病变：其病理是脂质透明样改变，高危因素有高血脂、高血压和糖尿病，这类患者也需要他汀治疗。

小血管病变至少有三种表现：腔隙性脑梗死、白质疏松(弥漫脑白质损害)和微小出血灶(磁共振梯度回旋-SWl证实)，它们之间是相关的，但不是一个病。

弥漫性脑白质损害临床上可以表现为认知障碍、步态不稳、抑郁、甚至生活不能自理，它可增加溶栓后出血的风险。

脑白质病变可以不断加重，临床症状也会加重，目前尚无有效的治疗方法。

有研究表明平稳的降压可能可以减慢其进展，他汀类和降低半胱氨酸对小血管病的治疗正在研究中。

微小出血灶只有在梯度回旋磁共振上才能看见，微小出血灶会增加出血的风险，诸如溶栓、抗凝和抗血小板治疗后出血，虽然风险增加，溶栓及抗血小板治疗的获益更大，目前正在研究微小出血灶的数目是否会影响病人抗血小板治疗。

需要抗凝治疗时，如果有微小出血灶，华法林治疗的INR值要控制得更加严格。

另外，需要注意在诊断腔隙性脑梗死时，一定要排除是否有大动脉粥样硬化。

大脑中动脉(MCA)粥样硬化斑块延伸或血栓形成如果堵塞了数支穿支动脉，可以造成大的基底节区孤立梗死灶；如果只堵塞了一条穿支，就是小的梗死。

没有大脑中动脉粥样硬化者(已排除颈动脉粥样硬化和房颤)，如果是穿支小动脉病变，会造成小梗死，但是如果穿支动脉先天发育不良，远端分支起源于同一主干，当闭塞发生在主干，则会造成大梗死。

我们曾经研究了这样两组病例，结果发现基底节区孤立梗死灶在直径、面积和体积上均没有差别，所以不能根据基底节梗死面积大小确定是小血管或大血管病变。

另外，M R比CT更敏感，能够识别新旧梗死灶及显示微小的皮层梗死灶，因此目前强调急性期梗死的患者应行MR检查，特别是DWI，对分析患者发病机制有意义。

小血管病变占20％～30％。

二、动脉粥样硬化易损斑块的识别1．寻找动脉粥样硬化斑块或狭窄。

颅内动脉的检查方法有CTA、MRA、DSA和TCD。

主动脉弓斑块的检查可以通过经食道超声或高分辨磁共振。

DSA是金标准，但有风险，通常不作为一线检查。

MRA是无创的，颅内MRA无需增强，但是颈部MRA需要增强剂。

CTA可以显示主动脉弓、颈动脉、颅内动脉病变，并可三维重建，但需要造影剂，且造影剂分布的多少可能影响某些分支血管的辨别；另外CTA的一个优点是可以看到椎动脉和颈椎之间的关系，能够观察到椎动脉在通过横突孔时是否受到牵拉和挤压；CTA另一个优点是还可以同时检查冠脉的病变。

颈动脉超声快速，无创，可床边操作，便于动态随访，并能准确判断颈部血管狭窄或闭塞，但是较大程度依赖操作者的技术。

TCD也是无创，快速的，可床旁操作，便于动态随访，可检测颅底Willis环的大部分血管，但是对操作者依赖性更强，其主要瓶颈是颞窗狭小或缺失，对后循环狭窄或闭塞评价的敏感性和特异性都较低。

此外，TCD只能诊断狭窄超过50％的动脉狭窄，TCD检测到的是血流速度，速度并不能代表量，只有在知道横截面的情况下才能计算量，因此，TCD检测到血流速度减慢不能诊断为脑供血不足。

选择不同组合的诊断方案对脑动脉粥样硬化斑块识别具有不同的意义，以下组合方案对动脉粥样硬化的识别率依次降低：①头+颈MRA或头+颈CTA；②头MRA+颈动脉超声+TCD；③颈动脉超声+TCD。

2．寻找易损斑块。

稳定斑块脂核小，纤维帽大，在某些情况下，稳定斑块可以发展变为易损斑块。

易损斑块的概念(来自心脏科)在20世纪80年代末被提出，指的是将会变成“罪犯斑块”的斑块，易导致急性冠脉综合征。

易损斑块有7种不同的类型：①破裂倾向的斑块；②已经破裂的，有血栓形成；③有糜烂倾向的；④有斑块溃疡；⑤斑块内有出血；⑥斑块内有钙化；⑦极度狭窄的。