术后胸腹部弹力绷带绑扎 术后疼痛
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麻醉因素
全麻药的残余作用 残余肌松 麻醉性镇痛药 麻醉并发症
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呼吸道堵塞、舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛等导 致阻塞性通气功能障碍
全麻药的残余作用
0.1MAC氟烷或异氟醚就足以消除正常的低氧性通气反应 ，而这种浓度在吸入性全身麻醉病人术后可持续几小时
至消失 输液过多组织水肿、肺水肿 呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张 术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制
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掌握拔除气管导管的指征
吞咽和咳嗽反射恢复良好 循环功能及其它生命体征平稳 呼吸频率成人14-20次/分，呼吸动作协调 SpO2>95%，PaCO235-45mmHg 意识恢复
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术后常规吸氧
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病例
拔管时机不恰当
辅助通气，加大通气量，排出体内多余的CO2 完全清醒 加强术中麻醉管理
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重在预防 病因治疗 判断准确 反应迅速
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谢谢
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术后疼痛
剧烈疼痛不仅可明显影响患者的胸廓活动，还可明显抑制 患者咳嗽排痰，应重视术后镇痛
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肺内右向左分流
术后低心排、气胸、肺萎陷
氧债及氧耗增加
如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等，与手术大 小、持续时间密切相关，应重视控制心率和体温
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重点病人
肥胖病人胸廓代偿能力差，氧贮备力或对缺氧的耐受力下 降，术后容易发生低氧血症
1
低氧血症是麻醉手术后病人最具有临床意义的 常见并发症，可诱发和加重麻醉手术后其它并发症， 尤其在胸腹部大手术、高龄和吸烟患者、心肺功能 障碍的全麻患者中更为多见，严重者可持续数日， 甚至危及生命。
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低氧血症是指血液含氧不足, 主要表现为血氧分压 与血氧饱和度下降(PaO2<60mmHg，SpO2<90%) 。
阻塞性通气障碍 限制性通气障碍
FRC V/Q失衡
低氧血症
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病人因素
肥胖 高龄 小儿 基础性心肺疾病 吸烟
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手术因素
手术创伤
肺部手术：处理病灶，分离挤压组织，导致肺水肿、肺 不张，气道粘膜损伤水肿 颅脑手术：脑组织水肿，ICP增高，抑制呼吸中枢 颌面部手术：呼吸道血凝块、分泌物阻塞
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原因：上呼吸道梗阻+CO2蓄积 腹腔镜手术的特殊性
气腹对呼吸循环的影响
胸肺顺应性下降，FRC减少，V/Q失调 静脉回心血量减少，动脉血管阻力增加，CO降低
严重头低位
膈肌上抬，胸肺顺应性下降，FRC降低；升高颅内压、眼内压
PaCO2升高
CO2由腹膜吸收入血 △a-ETCO2个体差异性大，及时监测有创PaCO2 解除气腹后，残余CO2吸收加快，使PaCO2进一步升高
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纠正导致低通气量的病因
放松绑扎过紧的胸腹带 拮抗残余肌松作用 拮抗麻醉性镇痛药的中枢性呼吸抑制作用 合理有效术后镇痛
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呼吸循环支持
肺水肿
强心、利尿、扩血管、解痉、激素
哮喘
解痉、激素
基础心肺疾病
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中年女性，既往体健，术前血常规示Hb：90g/L ，余各项检查无异常。因宫颈癌行腹腔镜子宫广泛 切除加盆腔淋巴结清扫术。 诱导：mida+sufen+eto+cisatracurium 维持：prop+remifen+cisatracurium 输液：3250ml，RBC：2U 尿量：1500ml 麻醉时间：7h 手术时间：6.5h 术中ECG频发室早，BP、HR平稳，PETCO23035mmHg
高龄病人心肺功能降低、药物代谢慢、对缺氧的耐受力差 小儿喉部狭窄、粘膜柔嫩易水肿、呼吸肌发育不全、肺泡
数量少、通气贮备少、药代学特点不同等 伴基础心肺疾病者是最易出现术后低氧血症的群体 长期吸烟病人痰液粘稠不易咳出，易出现支气管痉挛、通
气功能障碍，导致低氧血症
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麻醉管理不当
穿刺损伤并发气胸、血气胸等 过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚
4
洪涛等2对60例行上腹部手术的老年人的研究表 明，老年病人术后低氧血症发生率为22.5%，低氧 血症发生时间为术后6-20h之间，需加强监护。
2洪涛,闻大翔,等.老年病人围术期呼吸力学变化与术后低氧血症的关系.上海第二医科大学学报 ,2004,2(11),919.
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6
病人因素 手术因素 麻醉因素
RBC 携氧能力降低
输注大量库存血、离体后放置过久的自体血 细胞内2,3-DPG、ATP 含量下降， 碱血症、低体温等
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睡眠紊乱和睡眠性呼吸暂停综合症(SAS)
正常情况下，SAS病人通过低氧或高CO2 兴奋呼吸，但麻 醉状态下或麻醉作用未完全消失之前，这种机体自我保护 性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制
鼻导管2-3L/min 面罩5-6L/min
术后严密监护生命体征
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清除呼吸道分泌物
体位引流 翻身 拍背 咳嗽 雾化吸入
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预防恶心、呕吐，返流和误吸
术前禁饮食 降低胃容量：术前置入粗大胃管 药物
5-HT3受体拮抗剂，糖皮质激素，氟哌利多
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有效术后镇痛
PCIA PCEA 药物 神经阻滞
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术毕前5min停药，停药5min后呼吸恢复好，Vt 约500ml，SpO2>95%，PETCO245-50mmHg ，可遵指令睁眼、摇头，拔出气管导管。 拔管后病人出现舌后坠，开始可以遵嘱睁眼、深 呼吸、伸舌，后逐渐意识模糊、 SpO2降至90% 以下，PETCO2升至50-70mmHg，BP逐渐升至 170/100mmHg，HR由90升至140次/min，给 于托下颌面罩给氧无改善，重行气管插管。
成人动脉血氧分压(PaO2)：80—110mmHg。 正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低， PaO2(mmHg)=（100-0.3×年龄）±5mmHg PaO2(mmHg)=100-0.5×年龄
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表1 PACU不同年龄组术后低氧血症发生率1
1王云娇，郭曲练等， PACU不同年龄组病人全麻苏醒期间低氧血症的原因分析.中国现代医学 杂志,16(3):431.
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防范麻醉并发症
熟悉解剖，避免穿刺损伤 术中通气管理适当 输液合理 合理应用麻醉性镇痛药
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维持呼吸道通畅
下颌前推法(推下颌法) 抬(提)颏法 器械辅助：如口或鼻咽通气道、环甲膜穿刺或气管内插
管甚至气管切开和气管造口
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及时解除喉痉挛、支气管痉挛
面罩加压吸氧 药物：喘啶、氨茶碱 、肾上腺皮质激素 气管内插管机械通气
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血液重新分布
几乎所有麻醉药或麻醉方法都有不同程度的扩血管效应， 使血容量进行重新分布
机械通气时胸内压增加，使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤 其是腹腔，此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著 ，且常伴有FRC的下降
麻醉期间肺通气／血流(V／Q)比例失调， 引起肺内分流
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术后疼痛、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能紊乱、腹 内压增高等导致限制性通气功能障碍，表现为呼吸 浅快、通气量降低
全麻药都可有效地抑制低氧性肺血管收缩(HPV)，使灌注 血流继续流向通气低下的肺区，降低了肺气体交换的效率 ，从而诱发或加重麻醉后肺气体交换障碍的发生
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胸壁肌群张力下降或麻痹
如术毕肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞等
膈肌功能紊乱
研究证实麻醉病人的横膈中心区可发生明显移位和膈肌张 力下降，从而不能完全抵御腹腔内容物的静水压，尤其在 卧位和／或头低位状态下手术病人, 容易导致FRC减少