一般措施和支持疗法
在医疗人员的监督下进行运动训练(IA) 社会心理支持(I-C) 避免过度激烈的躯体活动 (I-C) 避免妊娠 (I-C) 流感和肺炎球菌免疫接种 (I-C) 口服抗凝剂: • IPAH, 遗传性PAH和服用食欲抑 制剂导致的PAH (IIa-C) • APAH (IIb-C) 利尿剂 (I-C) 吸氧 (I-C) 地高辛(IIb-C)
CTD: 结缔组织疾病; RHC: 右心导管;
7; 29 March 2015
DLCO: 一氧化氮弥散度; SSc:系统性硬化症
Adapted from Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42-50. *Coghlan JG, et al. Ann Rheum Dis 2013; 73:1340-9.
最高耗氧量> 15 ml/min/kg EqCO2 < 45 l/min/l/min 正常
单个参数并不是可靠的预后指标，需综合考虑多个指标，方可准确预测远期结果
6MWD: 六分钟步行距离; BNP: 脑钠肽; CI: 心脏指数; CMR: 心脏核磁共振; CPET: 心肺运动功能检查; EqCO2: CO2通气当量; FC功能分级; RAP: 右房压力 ; RV: 右室; VO2: 耗氧量
第5届肺高压国际研讨会: PAH-CHD的最新临床分类
PAH-CHD的临床分类
艾森曼格综合征
包括存在心脏内外的大缺损引起的体-肺分流，并随着时间逐渐进展为严重的PVR升高，及反向分流 （肺-体分流）或双向分流；紫绀，继发性红细胞增多症，通常累及多个脏器 左向右分流 • 可以纠正的* • 不可以纠正的 包括中到大的缺损；PVR轻度至中度升高；体－肺分流仍然存在，但紫绀不是特征性表现
第5届肺高压国际研讨会: 终点分类（根据证据水平）
1级: 真正的临床疗效指标
2级: 经过验证的替代指标 (某种特定的疾
病病情下，或某类干预的情况下)
全因死亡和患病率及死亡率终点
证据
3级: 未经过验证的替代指标，虽然已经 有合理的理由认为可以用来预测临床获 益 (在某种特定的疾病病情下，或某类干预的
波生坦 (Tracleer) 2001 – 美国 2002 – 欧洲
伊洛前列素i.v. (Ilomedin) 仅在新 西兰获得批准
1995
依前列醇i.v. (Flolan) 1995 – 美国 2001 – 欧洲
2000
曲前列尼尔 i.v.或 s.c. (Remodulin) 2002 – 美国 2005 – 欧洲
+ +
• •
建议考虑多个指标 来自大型登记研究的数据可能有助于开发一个评分系统，以便利用可调指标确 定治疗目标
表中显示了研究每个指标预后意义的研究项目数（基线或随访） (+ = 一项研究, ++ = 两项研究, +++ = 三项研究, ++++ = 四项或更多项研究). 10; 29 March 2015 Adapted from McLaughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D73-81.
病史，体征，风险因素，ECG， X光，肺功能检查（包括DLCO），考虑行血 气分析，HR-CT
是 没有严重PH/RV功能障碍 的征象 治疗潜在疾病 确诊心脏或肺部疾病? 否
考虑其他原因或复查 是 有严重PH/RV功能障碍 的征象 转诊给肺高压专家／中心
V/Q扫描 不符合（unmatched）灌注缺损? 是 否
情况下)
6MWD的改变不作为已经 得到验证的替代指标，可 以分类为3级或4级
4级: 与生物活性相关联的指标，但是没 有确认水平升高
6MWD: 6分钟步行距离 11; 29 March 2015
Galiè N, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D60-72.
第5届肺高压国际研讨会: 循证医学的治疗原则
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D34-41.
第5届肺高压国际研讨会: PAH的血流动力学定义
平均PAP ≥ 25 mmHg
PH的定义
平均PAP ≥ 25 mmHg
PAH的定义
PAWP ≤ 15 mmHg
PVR > 3 Wood units
3. 肺病和／或缺氧导致的PH
3.1 COPD 3.2 间质性肺病 3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病 3.4 睡眠呼吸障碍 3.5 肺泡低通气障碍 3.6 慢性高原病 3.7 发育不良性肺病
4. CTEPH 5. 多因素机制不明的PH
5.1 血液病：慢性溶血性贫血, 骨髓增生性疾病, 脾切除 5.2 系统性疾病: 结节病, 肺组织细胞病, 淋巴管肌瘤病 5.3 代谢性疾病: 糖原储积症, 戈谢病, 甲状腺疾病 5.4 其他: 肿瘤压迫, 纤维素性纵膈炎, 慢性肾衰, 节段性PH
2005
安立生坦 (Letairis – 美国; Volibris – 欧洲/加拿大) 2007 – 美国 2008 – 欧洲
2010
2015
2013 Macitentan† (Opsumit)
2009 曲前列尼尔吸入剂† (Tyvaso)
一般措施和支持疗法
专科转诊 (I-C)
急性血管反应性试验 (对于IPAH为I-C级) (对于APAH为IIb-C级)
血管反应性阳性
FC I-III CCB (I-C) 持续阳性 (FC I-II)
血管反应性阴性
持续使用CCB
是
否
开始使用获得批准的 PAH用药
APAH: 疾病相关的PAH; CCB: 钙通道阻滞剂; FC: 功能分级; IPAH: 特发性PAH 12; 29 March 2015 Galiè N, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D60-72.
第5届肺高压国际研讨会: 临床实践中使用的变量
变量 生物标记物: 脑钠肽/N末端B型脑钠肽前体 (BNP/NT-proBNP) 肌钙蛋白 尿酸 C反应蛋白 (CRP) 动脉二氧化碳分压 (PaCO2) 基线时的预后意义 随访时的预后意义
++++ + +++ + +
+ + + +
+++
+
MRI参数: 每搏指数 右室舒张末期容积指数 左室舒张末期容积 右室射血分数 右室面积变化分数
获得批准的PAH治疗方法
伊洛前列素吸入剂 (Ventavis) 2004 – 美国 2003 – 欧洲 依前列醇i.v. (Veletri – 美国和欧洲; Caripul – 加拿大和意 大利; 依前列醇ACT – 日本) 2012 – 美国, 瑞士* & 加拿大 2013 – 日本 西地那非 (Revatio) 2005 贝前列素 (Careload†) 2007
PAH同时伴随CHD 存在轻微心脏缺损的情况下，PVR明显升高，即心脏缺损本身不能够导致PVR升高；临床表现与 IPAH极相似。禁忌缺损修补。 术后PAH 修补CHD后，PAH可能在术后立即持续存在，或在术后几个月或数年复发／出现，即使没有严重的 术后血流动力学表现。临床表现通常凶险。
*可以通过手术或血管介入术矫正。CHD: 先天性心脏病; IPAH: 特发性PAH; PVR: 肺血管阻力 4; 29 March 2015
PAP: 肺动脉高压; PAWP: 肺动脉楔压; PVR: 肺血管阻力 5; 29 March 2015 Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42-50.
第5届肺高压国际研讨会: PAH的诊断
症状，体征，提示肺高压的病史 超声心动图符合肺高压表现? 是 否 考虑最常见的肺高压病因（如左心疾病，肺病） 不太可能是PH
2. LHD导致的PH
2.1 左室收缩功能异常 2.2 左室舒张功能异常 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/获得性心流入道/流出道梗阻
COPD: 慢性阻塞性肺病; CTEPH: 慢性血栓栓塞性肺高压; LHD: 左心疾病; LV: 左心室 3; 29 March 2015 Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D34-41.
+ + ++ ++
• •
建议考虑多个指标 来自大型登记研究的数据可能有助于开发一个评分系统，以便利用可调指标确 定治疗目标
表中显示了研究每个指标预后意义的研究项目数（基线或随访） (+ = 一项研究, ++ = 两项研究, +++ = 三项研究, ++++ = 四项或更多项研究). 9; 29 March 2015 Adapted from McLaughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D73-81.
是 可能是PAH 特殊诊断学检查
可能是CTEPH CT血管造影，RHC加PA (PEA专家／中心)
RHC mPAP ≥ 25 mmHg, PAWP ≤ 15 mmHg, PVR > 3 Wood units
否 考虑其他原因
CTEPH: 慢性血栓栓塞性肺高压; DLCO: 一氧化碳弥散量; ECG: 心电图; HR-CT: 高分辨率CT; mPAP: 平均肺动脉压; PA:肺动脉 造影; PAWP: 肺动脉楔压; PEA: 肺动脉内膜切除术; PVR: 肺血管阻力; RHC: 右心导管; RV: 右心室; V/Q: 通气/灌注比 6; 29 March 2015 Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42-50.