体温单书写要求
（七）体温单底栏填写要求
体温单书写要求
体温单底栏填写要求
底栏项目填写大小便次数、出入液量、 体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数
字记录，只填写数字，免记单位。
体温单书写要求
体温单底栏填写要求 大、小便次数每24小时记录1 次，填写前一日24小时的次数。
护理记录，可以续写。
（六）护理电子病历新增设护士长的修改权限，护
士长保管好本人工号密码，谨防泄漏。
质 控 规 范
（一）病例首页质控护士签名必须为病区质控组成 员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必 须为护士长。出院患者质控审核必须在出院日内完成。
质 控 规 范
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历 归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提 交申请，护理部确认退回病历，方可修改。
展护理文书信息化、无纸化系统，从而将护
理人员从繁琐的工作中解脱出来，使书写的
电子护理病历整洁清晰，但也出现了以前手
写所没有的问题。
基本要求
基本要求
基本要求
基本要求
使 用 安 全
（一）护理人员必须保管并及时更新自己 的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训
后方可从事护理电子病历录入。未注册护士不 得进行护理文书书写。
质 控 规 范
（三）护士长有权限按规定修改护理电子病历。
护理文书 包括
1、体温单
2、医嘱单
3、护理记录单
4、交班报告本
体温单书写要求
（一）在电子病历系统的体 征录入主页面表顶注释的相应时
间栏内填写入院、出院、转入、
手术、分娩、死亡、请假、外出 等，除手术、分娩、出院、请假、 外出不写时间外，其他均应写出 相应时间，采用24小时制，要求
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 发热患者采取降温措施30分
钟后所测量的体温直接录入在体
征录入界面的物理降温栏内。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 体温低于35℃（含35℃） 时，为体温不升，在体征录入
界面相应时间表底注释栏内录
入“不升”。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
发热患者，因受体温单记录时
温单上。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 预术患者在手术前当日19:00 及次晨07:00测生命体征(如为当日
医嘱下午手术者，中午班测一次)，
并描绘、记录在体温单上。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 手术后患者T、P、R 每 日4次测，连测三天（含手 术当日），体温正常后，改
为每日1次测。
护理文书的价值和作用
护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分， 不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记
录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合
素质。
护理文书是医疗纠纷提交的资料
主观病历 客观病历 与护理有关的资料
体温单
患者有权复印
医嘱单
护理记录单
手术及麻醉护理记录单
随着医院信息化建设的发展，电子形式 的护理文书不断成熟和完善，我院已全面开
电子护理文书书写要求与规范
护理文书的价值和作用
是病历的重要组成部分 是治疗诊断和实施护理措施的科学依据 具有法律依据的作用
科研、教学
护理文书的价值和作用
护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一 个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过
程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全
具有重要的法律效应。
字。此期间如做第二或第三次手术应在相应时间栏内
录入手术2、手术3等。
手术
分娩
手术2
手术3
体温单书写要求
（五）患者请假或因故离院，须经医师批准，并履 行相应手续，护士方可在体温单对应时间栏内录入“请 假”，同时，将相关手续附于相应体温单的背面。
请假
体温单书写要求
（六）体温、脉搏、呼吸录入要求
录入准确 是第一
测量体温，连续三天正常
后，改为2/日测量。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
凡体温超过37.5℃者（含 37.5℃），应4/日测量T、P、R， 超过39℃时每四小时加测一次，
降到39℃以下改为4/日测，连续
正常三天后改为1/日测。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
录入内容与三测单原始记录 相符，原始记录用蓝黑笔填写， 不能使用圆珠笔、铅笔等书写。 1/日、2/日血压应按时间段记录 在三测单上。三测单保存一个月 备查。
体温、脉搏、呼吸录入要求 脉搏短绌时在体征录入 相应栏内同时录入脉率和心 率。
84 96
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 使用呼吸机的患者，呼 吸以黑R表示，在体温单表 底注释栏内录入R。
R
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 新入院患者T、P、R 每日测
量2次，连测三天后无异常，改为
每日下午15:00测一次，记录在体
具体到时和分。
体温单书写要求
（二）若患者 搬床，则应在体征 录入主页面转入床
号处填写新的床号。
体温单书写要求
（三）入院即行急诊手术的患者，接诊护士 在体征录入主页面同时录入“入院于×时×分”和 “手术”。
入院于×时×分 手术
体温单书写要求
（四）手术日期栏记录要求：手术或分娩患者在
手术当日体征录入主页面录入“手术”或“分娩”二
使 用 安 全
（三）录入护理电子病历必须使用本人的 工号和密码登陆，护理记录系统可自动签名， 书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等 安 全
（五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意， 护士长或责任护士审核签名后才可复印，已经复印的护 理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的
36.4 82 20 36.5 78 19 36.8 85 20 36.3 80 19
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 凡5岁以下患儿只测体温， 5-7岁患儿应测T、P、R，7 岁以上（含7岁）新入院患
儿测T、P、R、BP，病危患
儿均要测T、P、R。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 新生儿在出生后4/日
间及空间的限制，不能在体温单上
显示时，需将所测的体温记录在护 理记录单上，并按发热患者要求测
T、P、R。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
若患者因拒测、外出进行诊疗 活动或请假等原因未能测量体温时，
则在体温单表顶注释栏相应时间栏
内填写“拒测”、“外出”或“请 假”等。
拒测
外出
请假
体温单书写要求