5
重点人
群管理
流动儿童管理：是否制定有流动儿童预防接种管理制度和方案，有一项为没否扣1分。
5
接种管理：是否建立健全流动儿童接种资料，有一人未建立预防接种卡，视为不完整，扣1分。
5
流动儿童摸底调查：查看摸底资料（计划、总结及原始报表），每季度开展一次摸底调查工作。否扣1分。
5
是否有流动儿童查漏补种资料，是否有针对流动儿童宣传资料，有一项为否，扣1分。
5
预防接种信息化：硬件到位，儿童资料录入完毕（2005年至今），现场查看并演示，演示不熟练或录入不完整各扣1分。
10
信息系统数据及时上传率：每次接种完成后，24小时及时上传，必须在3天录入上传完毕，如不及时扣1分。
5
信息系统备份及时性和完整性：每次接种完成后，24小时及时备份，不及时扣0.5分;至少有两种以上不同途径备份，少一种扣0.5分。
公卫表2
健康教育督导记录表
乡镇（卫生院） 20年月日
项目
督导容
分值
得分
备注
组织管理
是否成立健康教育管理组织、专兼健康教育工作人员（查文件）、村卫生室健康教育督导方案。缺1项扣1分。
4
是否制定年度工作计划，无计划的扣1分。
3
健康教
育管理
乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心健康教育印刷材料发放每年提供不少于12种容。少1种扣0.5分。是否放置在村卫生室、诊室、输液大厅等处。未放置扣0.5分。
10
对突发公卫事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的，一票否决。
20
发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，拒不服从上级管理部门的统一调遣、统一管理或不按要求组织实施的，年度所有工作一票否决，停止公卫经费、零差率专项补助和一般诊疗费的拨付。
建档质量
随机抽取5份健康档案（重点人群除外），入户或询问率应达到50%。随即抽取5份电子健康档案（与纸质档案不复发），入户或询问率应达到50%。
纸质档案、电子档案编码是否填写，否扣0.5分。是否规一致，不规一致扣0.5分。
纸质档案、电子档案个人基本信息：缺项、逻辑错误出现一项扣0.5分。
纸质档案、电子档案健康体检项目、居民健康档案信息卡出现缺项或逻辑错误，每项扣0.1分。
通过或入户核实。或入户询问档案份数5份。档案不真实1份扣3分。
重点人群档案管理
随机抽取5份重点人群健康档案，入户或询问。不通或询问结果不真实每例扣3分。
档案完善
档案存在问题整改情况：2012年6月底整改结束，未开始整改扣5分，整改不到位扣3分。12月底前仍未整改年度不得分。
动态管理
居民健康档案动态管理 人，动态管理率 %。花名册、电子档案、纸质档案数据需一致，一份不一致扣0.5分。
5
是否有AEFI报告卡、登记本和个案调查表，缺一项扣0.5分；报告1例AEFI加1分。
5
本次发现问题及整改时限
上次发现问题整改情况
对上次发现问题没有按时整改扣5分。
10
合计
100
督导人
员签字
公卫表5
老年人保健督导记录表
乡镇（卫生院） 20年月日
5
接种率调查
乙肝、卡介苗、脊灰、百白破、麻疹、白破疫苗为老五苗，新扩免疫苗有甲肝、流脑、乙脑、麻腮风疫苗。查有关资料及儿童预防接种信息系统，有一种疫苗接种率低于95%者扣0.5分，扣完为止。
30
疑似异常反应监测
是否开展AEFI病例监测报告，是否以村为单位及时报告月报表，有一项没否扣0.5分，月报表未分村统计扣1分。
5
传染病报
告与处理
传染病报告是否及时，及时报告率100%得满分，每下降10%扣1分，扣完为止。
5
是否开展结核病、艾滋病宣传指导服务，否扣1分。随机抽查1-2名在治结核病人，查看服药卡服药记录及督导记录填写情况。（每一例不符合要求扣1分）
10
是否能协助上级专业机构开展疫情疫点处理，排查密切接触者，留观随访，指导落实消毒预防等措施。否扣5分。同时纳入不良执业记分2分。
30
本次发现问题及整改时限
上次发现问题整改情况
对上次发现问题没有按时整改扣5分。
10
合计
100
督导人
员签字（卫生院） 20年月日
项目
督导容
分值
得分
备注
档案管理
人口资料：是否有7岁以下儿童数，分年龄组统计。否扣一分。
5
是否为辖区所有0-6岁儿童建卡（证），建卡（证）率100%得2分，95%以下，没落差一个百分点扣0.5分。
居民健康档案督导记录表
项目
督导容
档案管理
是否有专职（兼）人负责，是否有制定村卫生室居民健康档案督导方案，缺1项扣2分。
专柜设置，否扣1分。档案保管达到防火、防虫、防鼠要求，达不到要求扣1分。数量是否够用，不够用扣0.5分。
存放管理：档案标示是否清晰明朗，否扣0.5分。存放是否便于取阅，不便扣0.5分。
4
每年播放影像资料不少于6种。是否在宣教室、候诊大厅、输液中心等处播放。未播放扣2分。设施、设备不能正常使用扣2分。
4
乡镇卫生院宣传栏不少于2个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。每个机构每月最少更换1次健康教育宣传栏容（保留原始宣传栏资料容）。每年更新宣传容至少6次。少1个、面积不达2平方米扣0.5分。宣传少1次扣1分。时间与任务同步，不同步1次扣0.5分。
10
本次发现问题及整改时限
上次发现问题整改情况
对上次发现问题没有按时整改扣5分。
10
合计
50
督导人
员签字
公卫表3
传染病报告与处理
乡镇（卫生院） 20年月日
项目
督导容
分值
得分
备注
组织管理
是否建立传染病和突发公共卫生事件报告制度，未建立扣2分。
5
有无年度工作计划或总结，无扣1分。
5
是否按时参加传染病和突发公共卫生事件知识的培训和指导，查看相关记录，缺一次扣2分。
5
利用各种健康主题日开展健康咨询活动并发放宣传资料。乡镇卫生院每年至少开展9次公共健康咨询活动。每少1次扣1分。活动应留存照片、健康教育记录表、教案、签到册（留，回访一次不真实扣0.5分）。时间与任务同步，不同步1次扣0.5分。
10
定期举办健康教育知识讲座。针对高血压、糖尿病、重症精神病、孕产妇、0-36月儿童家长重点指导。乡镇卫生院每月至少举办1次健康知识讲座。每年举办健康知识讲座12次。查看健康讲座资料，包括健康教育活动记录表、签到册（留、回访一次不真实扣0.5分）、教案、活动照片。每少1次扣1分，资料不全扣0.2分。时间与任务同步，不同步1次扣0.5分。