肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性
【摘要】目的了解我院临床分离肺炎克雷伯菌临床分布及耐药性。
方法回顾性分析黄山市人民医院2010年10月-2011年10月间临床分离肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药性，统计其临床分布。
结果342株肺炎克雷伯菌主要来源于痰标本240株（占70.1%），尿液31株（占9.1%），血16株（占4.6%），分泌物14株（占4%），科室分布主要见于ICU110株（占32.2%），脑外52株（占15.2%），呼吸内科32株（占9.4%）药敏结果显示肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率最高，达94.7%，对亚胺培南耐药率最低，仅为8.2%，厄他培南次之，耐药率为10.7%，对阿米卡星、妥布霉素、哌拉西林、头孢替坦、的耐药率分别为11.5%、13.5%、15.2%、16.1%，其余药物中，除环丙沙星（23.4%）外，对头孢唑林、胺苄西林、氨曲南、头孢匹美，庆大霉素、左旋氧氟沙星、复方新诺明、呋喃妥因、头孢他啶的耐药率均在30%以上。
342株肺炎克雷伯菌中发现25株泛耐药菌株（占7.3%）。
结论本院临床分离的肺炎克雷伯菌主要分离自痰液标本，以ICU、呼吸内科及脑外科为主，耐药性较为严重并存在泛耐药株。
【关键词】肺炎克雷伯菌抗生素耐药性
肺炎克雷伯菌属革兰阴性杆菌，常寄殖于呼吸道和肠道，是下呼吸道感染的重要病原菌，常引起典型的原发性肺炎及肺外感染，如肠炎、婴儿脑膜炎、败血症、泌尿系感染等。
随着临床广谱抗生素的应用，肺炎克雷伯菌已经成为医院感染的重要病原菌，近年来肺炎克雷伯菌的感染率与耐药率明显升高，呈上升趋势。
为进一步了解我院肺炎克雷伯菌耐药状况及临床分布，本研究针对2010.10-2011.10间临床分离的342株肺炎克雷伯菌进行耐药性分析，结果报道如下：
材料与方法
一、材料
（一）细菌收集我院2010.10~2011.10间临床分离的肺炎克雷伯菌株，共342株（剔除同一患者7天内同一部位的重复菌株），质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，购自卫生部临检中心。
（二）仪器与试剂VITEK-2全自动微生物鉴定与药敏分析仪，NG鉴定卡，AST-NG药敏卡，VITEK比浊计购自法国Bio-Merieux公司；自制0.45%的生理盐水。
（三）药物种类AST-NG药敏卡带有氨苄西林、头孢唑林、胺苄西林、氨曲南、头孢匹美，庆大霉素、左旋氧氟沙星、复方新诺明、呋喃妥因、头孢他啶、哌拉西林，环丙沙星，阿米卡星、头孢替坦、亚胺培南、厄他培南、妥布霉素
（四）培养基细菌培养用中国蓝玫瑰酸琼脂粉，分纯培养用MH琼脂粉，均购自杭州
天和生物试剂有限公司。
二、方法
（一）菌种鉴定细菌分离培养按《全国临床检验操作规程》进行，所有实验菌株分离纯化后按VITEK-2的使用要求配制悬液与稀释液填充GN/GN-AST中用VITEK-2仪器自动完成细菌鉴定与药敏工作。
（二）数据分析使用Lis系统自带统计软件。
结果
一、标本来源
我院临床分离342株肺炎克雷伯主要来自痰，尿、分泌物、脓液、血、胆汁、脑脊液、腹水、咽拭子、腹透液等十余种标本。
其中痰标本分离出的最多共240株（占70.1%）,尿液标本有31株(占9.1%),血标本16株(占4.6%),分泌物标本14株(占4.0%),其余共21株,来自的标本均少于10株,见表1
表1 342株肺炎克雷伯菌标本来源
来源菌株数%
痰240 70.2
尿31 9.2
血16 4.6
分泌物14 4.1
胆汁11 3.2
脓液9 2.6
其他21 6.1
总计342 100
二、科室分布
342株菌株主要分布在ICU、脑外、肾内等科室，其中ICU分离率最高占32.2%,其次脑外占15.2%,呼吸内科占9.4%,具体分布见表2
表2 342株肺炎克雷伯菌科室分布
科室菌株数%
ICU 110 32.2
脑外科52 15.2
呼吸内科32 9.4
肾内科20 5.8
神经内科17 5
老年病科17 5
其他94 27.4
总计342 100
三、药敏实验结果
342株肺炎克雷伯菌药敏结果显示，其对氨苄西林的耐药率最高，达94.7%,对亚胺培南耐药率为8.3%,厄他培南为11.5%，产ESBL的菌株占30.7%。
具体内容见表3：
四、泛耐药菌株
342株肺炎克雷伯菌株中检出18株泛耐药菌株，占5.3%主要分布在ICU13株（占72.1%），脑外3株（占16.6%），胸外1株（占5.3%），均来自痰标本。
讨论
肺炎克雷伯菌属于人体的正常菌群，也是临床最常见的致病菌之一。
据了解，它在痰标本所得革兰阴性杆菌中占第二位，仅次于铜绿假单胞菌。
肺炎克雷伯菌的致病物质为菌毛，黏附于呼吸道黏膜，当患者的肺功能受损或支气管黏液纤毛清除功能下降，随着临床广谱抗生素的应用造成菌群失调，破坏人体微生态平衡时导致肺部感染。
肺炎克雷伯菌对湿热、紫外、化学消毒剂抵抗力强，在医院环境中生存能力强，近年来，肺炎克雷伯菌分离率在临床
表3 342株肺炎克雷伯对18种抗菌药物的耐药率
抗菌药物R I S
氨苄西林94.7 - 5.3
头孢唑啉48.8 1.7 49.5
胺苄西林48.2 4.1 47.7
庆大霉素45 2.3 52.7
氨曲南40.6 - 59.4
呋喃妥因39.5 29.8 30.7
头孢他啶39.2 0.03 60.5
头孢匹美36 - 64
头孢曲松35.4 0.03 64.3
左旋氧氟沙星34.2 1.2 64.6
复方新诺明33.3 - 66.7
环丙沙星23.4 8.2 68.4
头孢替坦16.1 1.5 82.4
哌拉西林15.2 5.5 76.3
妥布霉素13.5 10.8 75.7
阿米卡星11.5 1.1 87.4
厄他培南10.7 0.05 88.8
亚胺培南8.2 1.6 90.1
样本中比率逐年升高，提示临床对院内感染急需控制。
我院肺炎克雷伯菌主要分离自痰液，尿液，分泌物等标本，其中痰标本所占比率最高（70.2%），显示肺炎克雷伯菌是引起呼吸道感染的主要病原体之一，本研究结果还显示，我院肺炎克雷伯菌感染分布的科室广，主要以ICU为主（32.2%），脑外科（15.2%），呼吸内科（9.4%）较多，据了解，ICU及脑外科患者多感染肺炎克雷伯菌有其特定的因素：原发病严重，长期卧床，瘫痪，颅脑手术，机械通气，广谱抗生素的使用，介入性导管留置时间长，过度营养等，因此建议，对于易感人群应注意加强消毒隔离，保持空气流动畅通，注意医疗器械的严格消毒，增强抵抗力，以防肺炎克雷伯菌感染及交叉传播。
药敏结果显示，细菌对氨苄西林的耐药率最高，达94.7%，这可能与其耐药机制有关。
在20世纪90年代，这些抗生素对肺炎克雷伯菌均具有良好的敏感性，是治疗ESBLs阳性的肺炎克雷伯菌感染的有效药物。
表中显示呋喃妥因的中介率较高，说明临床可以加大
其用药剂量，使其尽可能变成敏感菌株。
随着近年来临床的广泛使用，耐药性也不断提高。
对第一、二、三代头孢菌素类药物如头孢唑林、头孢曲松、头孢他啶、头孢匹美的耐药率耐药率分别为48.8%、35.4%、39.2%、36%，与其他药物相比偏高，符合历史文献报道，这可能与我院头孢菌素的广泛应用，造成抗生素选择压力有关。
本组研究肺炎克雷伯菌ESBLs阳性率为30.7%，而三代头孢菌素是诱导肺炎克雷伯菌产生ESBLs的重要因素。
ESBLs通过水解或非水解方式破坏内酰胺环，从而使抗生素失活。
通过质粒介导或染色体突变产生ESBLs，ESBLs通过水解或非水解方式破坏内酰胺环，从而使抗生素失活。
肺炎克雷伯菌对亚胺培南，厄他培南之类的碳青霉烯类抗生素敏感性高，碳青霉烯类药物是酶的强诱导剂，是产ESBLs的肺炎克雷伯菌的首选药，也是目前公认的治疗肠杆菌科感染的最可靠的药物。
随着克雷伯菌耐药性增高，产ESBLs菌株增多及碳青霉烯酶的发现,导致临床肺炎克雷伯菌泛耐药菌株的也增多，给临床治疗造成很大困难，因此必须采取一系列相关措施,包括严格的消毒、隔离、洗手制度；将ESBLs作为常规检测项目和药敏检测；此外还需调整抗菌谱:减少三代头孢菌素,合理增加四代头孢菌素使用;减少或限制高耐药诱导药（头孢他啶、环丙沙星、亚胺培南）,使用低耐药诱导药（左氧氟沙星、头孢吡肟、美罗培南），做到合理用药，以限制ESBLs菌株的产生和播散。