依视康眼镜标准验光单
顾客资料
姓名性别男女出生日期电话职业
家庭住址就读学校
旧镜资料
OD S______C______A______V______ OS S______C______A______V______ 镜片类型
单光双光渐进全焦
配戴时间
自我检项目
症状有症状有症状有看电视，黑板模糊不清楚看东西有眯眼，歪头的习惯常出现眼镜干涩，充血或是畏光现象看远处物体有重影看书的距离习惯很近进行过眼镜方面的训练和治疗
配了眼镜以后没有常戴阅读时间稍长会产生眼胀，酸、痛的感觉是否患有糖尿病，高血压，甲亢
戴旧眼镜看远觉得不够清楚阅读时感觉注意力不能集中，阅读速度慢父母或再上一代有高度近视，远视或散光
电脑测光R
裸眼视力
R 综合测光
MPMVA
R L L L
矫正视力R
主视眼
R 雾视前R: L: L L 雾视后R: L:
融像功能正常
立体视功能
正常
抑制眼
OD 异常异常OS
调节检查NRA +2.00～-+2.50
调节
幅度
D
(Min:15-0.25×年龄
调节
反应PRA -2.50～-3.00
集合检查NRC /
参考值:
4-10/5-13
调节
灵敏度
OD
OU
±DS
/ 视力卡PRC /
参考值:
9-17/12-22
OS 单眼：12c/min
双眼：8c/min
远用眼位H1Δ-3Δexo近用
眼位
H3Δ-6Δexo
AC/A值：3—5Δ/D V＜1ΔV-------
诊断结果：
训练
方案调节功能训练集合功能训练发散功能训练斜、弱视训练
日期：年月日。