大原因
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列出问题。 决定大要因。 4Ms：方法(Methods)、人员(Man)、 材料(Material)、机器设备(Machine) 。 决定中小要因。 选出重要的原因。 人员 方法
中骨
小骨 如何制作特性要因图
其他
机器设备
材料
错
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为 何 门 诊 药 房 发 药 会 出
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愚巧法
发生错误不是护士不胜任，而是因为他们注意力
不集中或工作中突然打断，亦就是护士所制造出 来的。 采用愚巧法（傻瓜也会做），亦即使用避免工人 出错的检查法、手册或管理措施，让员工没有犯 错机会。
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防呆设计手法——应用巧妙的“心”
颜色的应用：
分级护理、管道标示管理、药品管理…… 形状的应用: ◇ ★ ◎ ※ 大小便标本采集管管理 声音的应用：闹铃、不同音乐………… 全自动化
未端,易整理，易看懂。
60°
60°
（
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护理品管圈
方法 加错药
人员
药品规格 不熟悉
拿错药
包装相似
成份相同、厂家、 规格或剂不同
其他
材料
设备
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方法
人员
分错篮
配方人员 没有自查
包装相似
成分相同、厂家、 规格或剂型不同
其他
材料
设备
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提炼要因
加错药 包装相似 药品规格不熟悉 配方人员没有自查 成分相同，厂家、规格或剂型不同
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九、标准化
注意点： 若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就
需将改善对策加以标准化。 文书的标准化制作：依照医院规定的文书要求新订/ 将标准化所规范的工作程序，透过持续教育与训 改订/废止文件
注意要点 大要因通常代表是一个具体方向。
中要因通常代表的是一个概念、想法。 鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因 小要因通常代表的是具体事件。
（选80%重要性者）
至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支要因 图就会有24个小要因，且这些要因都不能重复。
先投票选要因，再依实际查核找出真因 . 绘制大骨与中骨 ,以60°为原则,把要因写在各骨的
方法14个原因
材料器械12个原因
为 何 口 插 管 病 人 的 口 腔 清 洁 度 低 护理品管圈
口 插 管 病 人 的 口 腔 清 洁 度 低 关 联 图
主因 （只出不进）
没有 护理液 选择意识 护理人员 观念 不正确 护理人员 培训不足 病人牙关紧闭 撬不开
主因
主因
主因
病人神志不清 躁动
箭头有进有出是中间因素
……
…… ——
——
7周时间
—— …… —— …… —— …… …… ——
全体 人员
全体 人员
……
2周实施对策
全体 人员 全体 人员
——
全体 人员
…… ——
……
——
护理品管圈
全体 人员
三、现况把握
将现行工作内容充分掌握(流程图) 到现地,针对现物,做现实观察(三现原则、查检表） 把现象与标准的差距,不对的地方及变化地方,加以观
护理液 相关知识 不足 棉球摩擦力 小
不知道 操作流程 操作时 没有覆盖 每个面
口腔分泌不出） 护理品管圈
冰山图
处置问题点 口插管 病人的口腔 清洁度低 操作没有覆盖每个面 护理液没有选择意识 冲洗量频率不够
治标问题点
过度现象
护理人员观念不正确 护理液相关知识不足 不知道操作流程
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3.柏拉图
只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样 横轴的项目未依数据大小排列（应该由大到小） 左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总和，右
边的百分比确为100％ 『其它』项表示原因未明、或项目多却为小的原 因，一定要放在最右边，且所占的比率不应大于 最前面几项，否则表示有错误，要再分析
对策实施：
who 负责人
when 实施期间 where 实施地点
对策处臵： 达目标列入标准 未达目标再对策
P D A C
对策效果： 对策执行情形 对问题点改善效果
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八、效果确认
100%〒10%是不错的，目标达成率高于150%或低 有 目标达成 于80%者应提出说明 形 改善前后结果以柏拉图或其他图形（柱状图、推移图） 此阶段的效果确认是全部的对策实 效 比较 施完毕一段时间后所得到的效果，某 果 可计算效益(金额) 效 些对策也许会有相辅相成的效果，所 果 确 以在这一阶段是做总效果的确认。 认 • 文字方面可以条列之方式表示 无 • 可以雷达图之评价法表示无形成果 形 A.自己打分数或由主管打分数 效 B.评价项目是偶数较好(大约5-8项较佳) 果 C.每项目均衡发展是较好的
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七、对策实施与检讨
执行整改方案，以数据表示实施的成果 转动P-D-C-A 调查对其他工作或其他部门有无副作用 实施中，发现效果不佳，可重新调整后实施。 如发现有反效果或异常时，应立即停止，改用其
他对策。
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七、对策实施与检讨
对策名称 主要因 问 题点
对策内容： What 改善对象 how实施步骤
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2.查检表
数据收集方式要明确（5W1H）
收集人员：谁去收集 检查的地点：检查何处 检查方式：抽查或全检 收集数据之期间、周期、时间：多久一次 测定、检查判断方法：用什么方法或量具 如何抽样及样本个数：如病例如何抽样
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2.查检表
对原因别分类，若数据不易归类应改用现象来查
检。 例： 放臵不当，不易收集资料，改为放臵不当造成 破损（破损数）转化成现象
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柱状图，非柏拉图
院内网——质控专区——医疗质量培训资料—— 《如何制作柏拉图》
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四、目标设定
目标值=现况值-改善值
=现况值-(现况值〓圈能力〓改善重点)
1.圈能力无底稿资料。 2.改善重点不正确
符号在PPT——右下角——自选图形——流程图（均有标注）
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2.查检表
要简明、易填写、易层别，记录之项目和方式力
求简单。 查检表—收集资料—依据事实—有效解决问题 以记录代替记忆使观察深入 人员培训训练（保证调查结果的一致性） 查检表在使用时发现不适需检讨修正。如数字大 部分多在其它栏。 满意度查检表应有5个项目。 （很满意、满意、一般、不满意、很不满意） 5分 4分 3分 2分 1分
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从零点连接
（Y轴数值） 改善前痰标本留取不合格情况
100 80 76.37% 56 50.91% 16 0 65.46% 95.45% 86.37% 100% 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0
例数
60 40 20 0
累计百分比
从高到低排序10
护理品管圈活动点评
（第一期）
三明市第一医院 张海燕
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QCC活动的步骤
计 划 Plan
1.主题选定
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定 实 施 Do
7.对策实施与检讨
8.效果确认
无效果
确
认 Check
有效果
9.标 准 化
处
臵Action
10.检讨与改进
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月份 周次 步骤
2014年1月 1 周 2 周 3 周 4 周 5 周 1 周
2014年2月 2 周 3 周 4 周 1 周
2014年3月 2 周 3 周 4 周 ………… 负责 人 张** 陈** 詹**
主题选定 计划拟订 现状把握
目标设定
解析 对策拟定 实施与检讨 效果确认 标准化 检讨与改进 成果发表
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五、解析
依“现状把握”找到的特性, 列举出所有可能发生的原因。 从要因中追求真正原因。 辨明影响度并表示真因。
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何谓原因、要因与真因?
原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。 要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并
没有实际到现场收集数据来验证）
2014年2月
1 2 3 4
2014年3月
1 2 3 4 负责人 全体 人员
3
选出圈名 和圈徽
活动时间：2013.12.15 ----2014.3.15
…… ——
1.主题选 定
2.活动计 划拟定
全体 人员
因三基考试及病人增多，进度落后一周。 全体 人员
…… ——
3.现状调 查
4.目标设 定 5.原因分 析 6.对策拟 定 7.对策实 施 8.成果检 查
人数
定义：患者至药房窗口领到领药单开始至拿到药结束。 ……………… 公式：当日患者领药总时间/当日总处方数 护理品管圈
二、拟定活动计划书
绘制甘特图 一般用虚线表示计划线，用实线表示实施线。 是否有明确标明计划线及实施线，且计划线在实
施线之上 计划线及实施线不符合之处是否有提出说明 每月的周次是否正确（有些月有五周） 每步骤所计划的时间是否合理 是否有列每步骤的负责人（使用之QC手法）
护理人员培训不足 病人神志不清躁动、牙关紧闭撬不开 棉球摩擦力小 口腔分泌物多 护理品管圈
根本原因
六、对策拟定
1.对策提出至少一对二以上开展（一个真因展出两 针对要因（真因）来思考改善对策 个对策以上） 评价改善对策 (可行,经济,效益性) 2. 多用愚巧法（防呆） 3. 多数人做的结论比一个人做的结论强（专家比不 对策内容应为永久有效对策 ,而非应急临时对策 上大家） 考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行 4.注意下对策是否有副作用产生，有应如何处理 工作分配 5.多利用创造性思考法 对策拟订后 ,需获得上级核准方可执行 6. 不要都是培训（改善培训方式）