脑组织缺血缺氧加重
CBF
创伤 ICP
CMRO2
脑组织缺血
CBF自主调节减弱 血管源性脑水肿
细胞毒性脑水肿
CBF
CPP
低血压
血脑屏障破坏
三、颅脑外伤的病理生理
中枢系统：脑组织缺血缺氧 循环系统 ：库欣反射 呼吸系统：低氧血症、异常呼吸、返 流、误吸、神经源性肺水肿 体温：升高→加重脑损伤。
五、总结
颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标 是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。 在围手术期的整个过程中必须对患者进行快 速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式， 全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和 温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。
谢谢聆听！ Thanks!
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
7. 颅内压的控制：
（1）过度通气：避免长时间的过度通气（PaCO228～ 33.5mmHg，3.7～4.5kPa）时，并同时进行脑氧监测， 以警惕脑缺血的发生； （2）高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25～1g/kg。 高张盐水具有降低ICP和液体复苏的治疗作用。 （3）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡 率，不推荐使用。 （4）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位 头部抬高30°可改善静脉回流，降低ICP。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
术中低血压的原因分析： 术中低血压的预防： 低血容量：开放性颅脑损伤、多发伤出血、强烈脱 甘露醇使用要在血容量充足前提下； 水利尿； 加强联合伤的综合治疗，充分补充血容量； 术中切开硬脑膜减压：减压反射； 改善低氧血症，麻醉用药宜缓和、缓慢，防止麻醉 麻醉药物影响； 后血压骤降； 脑疝晚期导致中枢衰竭低血压。 硬脑膜减压前提升血压，减压速度不宜过快，血压 下降暂停手术。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
（3）机械通气
：不主张在TBI患者中采用过度通气 目标：PaCO2在4.5～5.0kPa， PaO2＞95 mmHg(13.0kPa)。 其中，氧合最低限度为：PaO2＞60mmHg(8.0kPa)。
TBI→CBF↓↓←过度通气（ PaCO2＜25mmHg）
加重脑缺血缺氧程度 对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度 通气治疗是相对安全和有效的。
四、颅脑外伤的麻醉管理
管理要点：快速全面的评估，维持脑灌注 压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤， 改善颅脑外伤患者的预后。
我们不能阻止颅脑外伤的发生，不能保证 每一例颅脑外伤患者治愈，但我们要保证 不加重其颅脑损害。 其关键是防治加重脑缺血缺氧因素。

四、颅脑外伤的麻醉管理
（一）术前评估： 1. 神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法。② 瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功 能的检查等。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
（1）管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～70 mmHg， 收缩压＞90mmHg（有说MAP）。 （2）液体复苏：一直有争议，既要保证有效复苏，又 不能加重脑水肿。先给予乳酸林格液或0.9%氯化钠溶 液作为最初的晶体补充复苏，再给予羟乙基淀粉液或 输入血液制品（1：1）； 高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
迅速恢复有效循环血 提示：血压下降幅度 越大，低血压持续时 量和脏器的灌注是提 间越长，死亡率越高； 高治愈率、减少死亡 合并低氧血症患者预 率和致残率的关键因 后较差。 素。
黄 杭 飞 等 《 脑 外 伤 患 者 术 中 低 血 压 对 预 后 的 影 响 及 临 床 分 析 》
神经外科麻醉
——颅脑外伤麻醉
黔南州人民医院麻醉科 何锴
大纲
1 2 3 4 5
概述 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结
一、概述
颅脑外伤， 又称创伤性脑损伤（TBI）， 约占全身创伤的20%，其死亡率（25%） 和致残率在各种类型的创伤中位居首位。
二、颅脑外伤定义和分类
定义：指外界暴力直接或间接作用于头部造 成的损伤。
分类： 1. 原发性颅脑外伤 机械撞击、加速、减速、挤压
2. 继发性颅脑外伤 ①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压； ②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大； ③持续的颅内高压症状。
三、颅脑外伤的病理生理
中枢系统：脑组织缺血缺氧 循环系统 ICP显著增高 脑疝
2. 其他器官损伤的评估：是否合并多器官系 统的损伤。 3. 全身状况评估：BP、R、出血情况、电解质、 血糖、酸碱平衡、体温等。 4. 气道评估
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
1. 气道管理和机械通气： GCS 评分＜ 8 的重度 TBI患者必须立即行气管插管和机械通气， 从而有效控制气道和ICP。 （ 1 ）气道评估： TBI患者可能存在饱胃、颈椎 不稳定、气道损伤、面部骨折等问题。 （2）气道建立 （3）机械通气
※ 4％白蛋白可增加TBI患者的死亡率。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
李力、刘中远等2004 《中国误诊学杂志》 《高渗高张液在颅脑损伤后神经源性低血压中的应用》
方法：先予3%Nacl注射液250ml，再予5%NaHCO3注射液 125ml～250ml和低分子右旋糖酐500ml
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
（3）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用 去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以 维持收缩压＞90mmHg。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
4. 血糖控制：
推荐维持围手术期血糖在110～180mg/dl(6～10mmol/L)
5. 体温控制：
多中心临床研究发现，与正常体温组患者相比，低体温 TBI患进死亡率并无改善。无相关数据支持对TBI患者进
行围手术期低温治疗。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
6. 麻醉药物的选择：
（1）吸入麻醉药：高浓度卤代吸入麻醉药具有扩张脑 血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反应的作用。建议卤代 吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC； （2）静脉麻醉药：全凭静脉（TILVA）麻醉（丙泊酚+ 瑞芬太尼）有利于TBI患者术后的快速神经功能评价； 氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用。 （3）肌肉松驰药：琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升 高。预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的 发生。对于存在困难气道的TBI患者，琥珀胆碱仍是最 佳选择。罗库溴铵对血流动力学影响小。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
2. 监 测
（1）一般监测：包括呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏 氧饱和度（ SpO2）、有创动脉血压、中心静脉压、 体温、尿量和肌松监测。定期动脉血气分析、血细 胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。 （2）神经功能监测 ICP监测、脑氧监测、脑血流监测、 电生理监测、脑温度监测