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颅脑损伤概述及 麻醉管理
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相关生理
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一，脑代谢
➢ 脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗 量的20% ；
➢ 脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差； ➢ 脑代谢率增加，脑血流与之相应增加 。
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二，脑血流
➢ 脑血流占心输出量的12﹪ ～ 15﹪；
➢ 脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反 比；
依托咪酯：具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经 外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～0.3 mg/kg，因可能 抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注
七氟醚：吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢 降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4～5%高浓度时EEG 呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手 术较好的吸入全麻药。
主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛 网膜下腔出血，无脑受压者。
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根据病情轻重分类
重型
(1) 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或 再次出现昏迷
(2) 有明显神经系统阳性体征 (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变
主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损 伤或颅内血肿
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根据病情轻重分类
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麻醉诱导和维持
➢ 全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低 氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。
➢ 常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松 用非去极化肌松药。
➢ 将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。 ➢ 麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉
维持。
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异丙酚：2 mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压 降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血 压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。
➢ 脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压 之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均 动脉压变化在50∽150 mmHg 范围时,脑血流 可保持相对恒定；
➢ 缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。
PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的
调节最敏感，完成该反射大约需30s。
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三，颅内压（ICP）
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麻醉药物对脑血流的影响
增加
氟烷 > 地氟醚> 异氟醚>七氟醚 司可林, 阿曲库胺 (组胺释放)
降低
巴比妥类药物 阿片类药物 异丙酚，咪唑安定，依托咪酯等
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麻醉方法的选择
1. 快速诱导（异丙酚＋爱可松） 2. 大口径吸引器 3. 必要时气管切开或环甲膜穿刺 4. 14G留置针 5. 有创动脉监测
特重型
(1) 脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直 或伴有其他部位的脏器伤、休克等
(2) 已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体 征严重紊乱或呼吸已近停止
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闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型
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格拉斯哥昏迷分级法 （Glasgow coma scores scale, GCS） 采用睁眼(Eye opening)、语言(Verbal responses)、运动(Motor response)三方面能 力进行记分，共计15项，对急性闭合性颅脑 损伤进行分型。
非去极化肌松药：阿曲库铵，顺阿曲。
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术中输液原则
➢ 限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循 环不稳定；
➢ 不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶 体渗透压；
➢ 失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－ 35%；
➢ 监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为 宜；
➢ 纠正电解质紊乱。
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急性颅脑损伤
术前评估 & 准备
1. 有无其他脏器损伤存在 2. 固定和保护颈椎，避免暴力搬动患者 3. 建立通畅的气道 4. 防止返流误吸 5. 辅助检查如 CT等
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麻醉药物的选择
原则： ①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中 无知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影 响脑血流及其对CO2的反应；⑤不影响血脑 屏障功能，无神经毒性；⑥临床剂量对呼吸 抑制轻；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后 精神症状；⑧无残余药物作用。
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根据病情轻重分类
轻型
(1) 伤后昏迷时间O～30分钟 (2) 有轻微头痛、头晕等自觉症状 (3) 神经系统和CSF检查无明显改变
主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。
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根据病情轻重分类
中型
(1) 伤后昏迷时间12小时以内 (2) 有轻微的神经系统阳性体征 (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变
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Glasgow 昏迷量表
睁眼反应
自发睁眼 呼唤可睁眼 疼痛刺激睁眼 无睁眼反应
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分数 4
3 2
1
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Glasgow昏迷量表
运动反应
按指令运动 疼痛定位 逃避疼痛 (屈曲) 疼痛刺激屈曲 疼痛刺激伸直 无运动反应
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分数 6
5 4
3 2
1
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Glasgow昏迷量表
语言反应
定向的对答 语言含混 无意义的言语 无意义的声音 无语言反应
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围手术期监测
➢ 1、无创或有创血压监测； ➢ 2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺
➢ 颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部 分，任何一部分发生变化将影响到其它两部分。 若超过了生理限度，失去相互调节平衡，将导 致颅内压升高；
➢ 正常值为5～
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病情紧急，严重，常伴有其他器官系统的 损伤
外力作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管
和脑组织的机械形变，损伤类型取决于机 械形变发生的部位和严重程度
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分数
5 4
3 2
1
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轻型：13~15分，意识障碍在20min以内。 中型：9~12分，意识障碍在20min至6h。 重型：3~8分，意识障碍在6h以上 。 特重型：3～5分。 判定昏迷的标准：①不能睁眼；②不能说出 可以理解的言语；③病人不能按吩咐动作去 作。（GCS评分<8） 但应排除来自酗酒、服大量镇静剂、癫痫持 续状态所致的。
原发性脑损伤：神经组织和脑血管的损伤
继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、 脑水肿、颅内压升高等
饱胃，返流误吸风险增高
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颅脑外伤临床应用分类
以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础
依据硬脑膜是否完整： 开放性颅脑损伤——硬脑膜破裂，脑脊液外流，
颅腔与外界交通 闭合性颅脑损伤——原发性和继发性