对多发伤颅脑外伤术后补液问题：

病例 男37岁。汽车撞伤，伤后2h入院。伤后昏迷1h， 头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯 基氏征（一）。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为 9.3/?kPa(70/?mmHg),腹腔抽不出不凝固血液。即刻开 腹探查，诊断为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克， 入院第一天（包括术中）共输液输血9700ml，出量计为 5000ml。第二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到 22.7/12.0kPa(170/90mmHg)。由于医生对此反应缺乏经 验，未加注意，又输液4000ml，出量为2900ml第三天伤 员由烦躁不安转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征 阳性，腰穿压力为3.04kPa(31cmH2O)。颅脑CT除外颅内 血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，每天1500ml左 右及用速尿利尿，5天后好转。
最多见的合并伤，约占60%～90%。

四肢骨折大多有明显的临床症状及体征。 血管损伤。
常规检查肢体血管搏动。筋膜间隙综合征。

为估计多发伤的实验室检查优称次序

（一）查血型和交叉配血； （二）即刻作动脉血气分析； （三）血液概况 1．血像——血红蛋白含量、红细胞压积、血液 白细胞计数。 2．血液凝血因子——血小板计数、凝血酶原、 部分凝血致活酶时间、纤维蛋白原含量。 3．生化——血清钠、钾、氯、钙及蛋白含量血 清渗透压、血糖、血尿素氮、血清肌酐、血清胆 红素、SGOT、血清乳酸、血清乳酸脱氢酶。 4．毒理学——酒精、鸦片类、巴比妥类。 （四）查尿

特点是体征明显。早期主要依据物理学检查，有无反常 呼吸运动及胸壁塌陷。
这里特别强调的是对张力性气胸或严重的血胸应进 行紧急处理，绝不可等延误抢救时机的胸部X线检查。

(三)多发伤中腹部外伤的检查与诊断

发生率约占29%～63.9%。凡颅脑损伤、昏迷、休 克以及下胸部或腰背部刀刺伤或钝挫伤的伤员，应 作腹腔穿刺
严重多发伤早期诊断及抢救中易犯的错误

多发伤心肺复苏中常见的问题 对心肺复苏的技术掌握得不够。 有的只集中注意力于胸外按压而忽略了 其它，即A 气道控制（airway control）； B 呼吸支持（Breathing support）； C 循环支持（circulation support）；D静 脉通路给药及各种液体（durgs and fluids）；E心电监测(electrocardiography EKG) F除颤 （fibrillation trieatment）等。

在急诊科（室）应在10～30min内快速输入 平衡盐液2000ml以扩容，然后补充全血以 恢复有效的循环血容量。 对严重多发伤休克滥用血管收缩加压药物 对失血性休克使用血管收缩药以代替补充血 容量提高血压是禁忌的，血压虽有上升，而 组织的血流灌注却反而减少，加剧了缺血缺 氧的损害，并发各种内脏的功能障碍、衰竭、 坏死。

病例 男，25岁。摩托车撞伤，伤后10min 入院。血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。昏 迷，瞳孔右>左。X线片见右颞骨顶部骨折。 腹部检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常， 从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清 除术，术中输血1000ml，但血压不断下降， 最低达5.3/2.7kPa（40/20mmhg），腹腔穿 刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发 现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术 后2h死亡。
一、对危重多发伤的初步观察

神志、面色、呼吸、血压、脉搏、 体位、出血、伤肢姿态，有无大小 便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物 污染的程度等情况。
二、对危重多发伤的早期检查

主要对象是致命伤。

先检查呼吸道是否畅通、出血、休克。
三、全身各系统检查
循环和呼吸功能稳定，对耳、鼻、
口、直肠、阴道等也必须作检查， 根据伤情，必要时作X线、B超、CT 等检查。
凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤半昏迷 的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。 2．颈部：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、 颈椎损伤。 3．胸部外伤：多发性肋骨骨折、血气胸、 肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈 肌破裂。 4．腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后 大血肿。

五、多发伤处理顺序上的矛盾 多发伤约有半数以上需要进行手术治疗， 先处理威胁生命的伤情。 六、伤后并发症和感染发生率高 创伤感染所致的死亡占全部后期死亡的 78%。各种并发症的总发生率为2.5%，其中感 染发生率为10%，多脏器衰竭的发生率为6.3%。

多发伤的早期诊断

应在不耽误必要的抢救前提下，诊断方 法要求简便，尽量少搬动伤员，并能在 最短时间内明确脑、胸、腹是否存在致 命性的损伤。

病例：女，40岁。汽车撞伤，伤后10min 入 院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹 腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢， 心跳微弱，继之，呼吸心搏骤停。逐立即进 行胸外心脏按压，气管插管及机械呼吸，在 1h的CPR中仅输平衡盐液1000ml，虽同时给 予了多巴胺、地塞米松等治疗，但终因无效 死亡。
(一)多发伤员颅脑外伤的检查与诊断

发生率比较高，约为2/3或3/4 观察伤员的意识水平、瞳孔反射及一 侧肢体运动障碍。 CT检查。 颅脑外伤、颌面外伤有时与颈椎骨折 或脱位同时发生。检查时应注意颈椎 有无损伤，气管插管颈部不能过伸。
(二)多发伤中胸部外伤的检查与诊断

发生率约占52.3%，肺挫伤、气血胸、连枷胸。
5．泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱 破裂、尿道断裂、阴道破裂。 6．骨盆骨折伴有休克。 7．脊椎骨折伴有神经系统损伤。 8．上肢、肩胛骨、长骨干骨折。 9．下肢长骨干骨折。 10．四肢广泛撕脱伤。
多发伤的临床特点
一、

死亡率高
二、伤势重，休克发生率高
三、严重低氧血症 可高达90%， 四、容易漏诊和误诊 特点之一是损伤部位多，多数情况下 是闭合伤与开放伤同时。Chan报告误诊 率为12%。

目前对创伤性休克抢救的原则是快速、大量 输液、输血以纠正血容量不足为主；若伤员 血压仍极低，随时会因冠状动脉供血不足而 发生心跳停止的可能。为了争取时间挽救伤 员生命，使用血管收缩剂以暂时提高血压是 有利的。
多发伤中伴有颅脑外伤在诊断及处理中常见问题
对颅脑外伤掩盖合并伤的临床特征认识不足 病例：女40岁。汽车撞伤，伤后30min入院。 昏迷，瞳孔右>左，血压 17.2/5.3kPa(130/40mmHg)。经初步诊断为 颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折、 右侧肱骨骨折。急诊科未作任何处理，即推 放射科照像，经搬动取摄影体位，血压突然 下降到8.0/5.3kPa(60/40mmHg)，虽经大量 输液输血，血压不见回升，最后死亡。
急救就是必须分秒必争、时间就是生 命、
急诊救治有赖于伤情的评估和初诊 有赖于检诊医生能否正确掌握 正确的检诊方法 在短时间内对伤情作出全面、 详细而准确的评估。
一、多发伤的定义

指在同一致伤因素打击下，人体同 时或相继有两个以上的解剖部位或 脏器受到严重损伤，即使这些创伤 单独存在，也属于较严重者。

B型超声波、CT。

腹部X线对腹腔内有游离气体及十二指肠损伤后其 周围出现气体、腰椎骨折、骨盆骨折等有诊断价值。
(四)多发伤中泌尿系统损伤的检查与诊断

多发伤中的血尿是诊断泌尿系统损伤的重要 依据. 膀胱破裂多有下腹部压痛及腹膜刺激症状。 导尿，尿道造影。

(五)多发伤中四肢外伤的检查与诊断

伴有胸心外伤的多发伤的诊断及处理 中常见的问题
对多发伤伴有张力气胸，有时处理不及时，造成不应 有的死亡。 病例 男， 69 岁。汽车撞伤，伤后 20min 来诊。头皮撕 裂伤，神志清醒，胸痛、憋气、呼吸困难，血压 21.3/13.3kPa(160/100mmHg)X 线片诊断左侧多发性肋 骨骨折、血气胸、颅骨骨折。伤员来急诊科后未做任 何处理，即送放射科照像，1h回急诊科时，血压下降 到 5.3/4.0kPa(50/30mmHg) 经大量输液后，血压恢复 到 14.7/10/7kPa(110/80mmHg) ；左侧张力性气胸未给 予处理，再次去放射科照像，第二次返回急诊科时血 压降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。

对以胸外伤为主的多发伤所致的低氧血 症纠正不及时，导致急性呼吸衰竭。

病例 男，55岁。汽车撞伤，伤后30min入院。 神志清醒，血压20/13.3kPa(150/100mmHg)。 胸片诊断左侧多发性肋骨骨折，血气胸，左 侧锁骨骨折。血气分析PaO26.2kPa(47mmHg)。 胸腔闭式引流全血1000ml。入院后给予鼻导 管吸氧。3天后PaO2为6.5kPa（49mmHg），第 4天出现急性呼吸衰竭，抢救无效死亡。
多发伤伴有心脏外伤在诊断及 处理时易犯的错误

病例 男，17岁。左侧胸部刀刺伤3处，伤后 3h来院，神志清醒，血压 12.0/9.3kPa(90/70mmHg)。输液，胸腔穿刺 及胸腔闭式引流全血1100ml，血压降至零， 加速输血输液，血压又恢复9.3/6.7kPa （70/50mmHg），45min胸腔引流管又出血 1000ml。专科医生对紧急剖胸术有顾虑，来 诊50min后呼吸心跳停止，抢救无效死亡。尸 解：右心室前壁及左心室后壁有纵形刀伤两 处，左肺上、下叶有刀伤各一处。
多发伤的处理
多发伤的急救
迅速、准确、有效。VIPC
V=ventilation:要求保持呼吸道通畅及充分通气供 氧。 I=Infusion。指输液、输血扩充血容量及细胞外液。 严重多发伤休克伤员第一个15～30min内快速输入 平衡盐液2000ml P=Pulsation。指对心泵功能的监测。 C=Control bleeding。是指在多发伤抢救中紧急控 制明显或隐蔽性的出血。
对颅脑外伤合并胸、腹外伤漏诊问题