内蒙古自治区卫生厅关于印发“十二五”期间临床路
径管理工作方案的通知
发布时间：2012-12-14 15:48:00
内卫医政字〔2012〕1325号
各盟市卫生局，厅直属各医院，内蒙古医科大学各附属医院：根据《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发〔2012〕65号）有关要求，结合自治区实际，卫生厅组织制定了《内蒙古自治区“十二五”期间临床路径管理工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：1.内蒙古自治区“十二五”期间临床路径管理工作方案
2.临床路径管理工作评价指标
二0一二年十二月六日
附件1
内蒙古自治区“十二五”期间临床路径管理工作方案为贯彻落实《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发〔2012〕65号），全面推进我区临床路径管理工作，确保临床路径管理工作的实效，结合自治区临床路径管理试点工作的实际，制定本方案。

一、工作目标
到2015年末，全区二级以上医院（含二级）开展临床路径管理工作，应当达到：
（一）三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种。

（二）三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。

（三）二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种。

（四）二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。

（五）自治区各重大疾病医疗保障水平试点工作定点医院还须将尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20个大病保障和救助试点病种纳入到临床路径管理。

二、重点内容
（一）不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，动态监测变异率。

各医院要加强对本院实施临床路径管理病种的质量管理与控制，建立动态管理机制。

对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%。

到2015年末，力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%。

同时要加强对变异病例的管理，实施小组要定期组织对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤15%。

（二）进一步细化各病种临床路径及分路径。

各医院要在卫生部印发的相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《国家处方集》等规范性文件，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明
确治疗药物，限定使用的耗材，确定入、出院标准，形成本院实施性临床路径，实施性临床路径要遵循循证医学的原则，细化到每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节、诊疗流程时间等。

对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径。

（三）建立完善综合绩效考核机制。

各医院要逐步建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务量、医疗服务效率、费用控制和患者满意度等为主要内容的综合绩效评估机制，不断完善医院和科室绩效考核制度，科学引导医务人员主动开展临床路径管理工作。

（四）利用信息化手段加强临床路径管理工作。

各医院要进一步加强以电子病历为核心的医院信息化建设工作，积极探索临床路径管理与医院现有信息系统相衔接。

同时，加强临床路径管理数据收集、分析工作，及时向卫生行政部门上报相关数据。

各盟市卫生局要充分利用信息平台，全面掌握辖区内各医院临床路径管理工作开展情况并及时上报相关信息。

（五）控制不合理医疗费用，与付费制度改革相衔接。

在实施临床路径管理的基础上，测算单病种诊疗费用，引导医院和医务人员合理利用医疗资源，通过规范诊疗行为、提高医疗效率控制不
合理医疗和，并为开展单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式改革奠定基础。

三、工作要求
（一）各地各医院要按照《内蒙古自治区临床路径管理试点工作评估方案》要求，对本辖区、本单位开展临床路径管理试点3年以来的工作进行评估，不断总结经验，进一步完善临床路径管理工作制度、模式，完善质量评估和持续改进体系。

（二）各级卫生行政部门和医院要将临床路径管理作为医院常规管理模式，制订具体工作目标和实施方案并组织实施。

要切实加强对医务人员的宣传、教育、培训和指导，充分调动其参与临床路径管理工作的积极性和主观能动性。

通过强化临床路径管理培训，让医务人员了解临床路径的概念和内容，掌握实施临床路径管理的步骤、环节、措施、任务、时间和目标要求。

（三）每一例患者出院后、每个病种临床路径实施一段时间后，各医院和相应的科室均应对临床路径的科学性、规范性、合理性、可行性以及效果等进行评价和评估，评价、评估项目包括住院天数、医疗费用、医疗和护理措施及效果、并发症发生率、医院感染现患情况、病人再住院率、病人及家属的满意度、工作人员的满意度、医疗资源的使用情况等，要根据评价、评估的结果，对临床路径及时修正、补充和完善。

（四）各地各医院要始终将保障医疗质量与安全放在首位，逐步完善疾病规范化诊疗体系，提高医疗服务效率，控制不合理医疗费用。

（五）各盟市卫生行政部门要定期对工作开展情况进行督导检查，不断总结经验，及时发现问题并改进，将有关工作情况报卫生厅医政处。

自治区卫生厅将适时组织对各地临床路径管理工作进行督导。

附件2
临床路径管理工作评价指标
一、医疗质量管理与控制指标
1.效率指标。

临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平，如有延长需分析说明原因。

2.医疗质量与医疗安全指标。

（1）临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。

（2）临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平，如有下降需分析说明原因。

3.加强对抗菌药物合理使用的管理。

预防性抗菌药物使用率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。

二、卫生经济学指标
1.加强对单病种总费用的监控。

临床路径管理病种单病种总费用较前下降或持平，如有升高需分析说明原因。

2.加强对重点科室医疗费用的监控。

对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。

临床路径管理病种的单病种总费用较前下降或持平，费用增长率较前下降，如有升高需分析说明原因。

∙综合信息
∙
∙巴彦淖尔市医院医务人员医德行为规范
∙巴彦淖尔市医院从业人员行为规范
∙巴彦淖尔市医院文明服务用语、服务忌语
∙巴彦淖尔市医院禁烟工作实施方案
∙关于同意增加巴彦淖尔市医院床位的批复
∙巴彦淖尔市医院开展“三好一满意”活动...
∙巴彦淖尔市医院2011年“医疗质量万里行...
∙巴彦淖尔市医院抗菌药物临床应用管理办法
内蒙古自治区卫生厅关于印发《内蒙古自治区“十二五”期间临床路
径管理工作方案》的通知
各盟市卫生局，厅直属各医院，内蒙古医科大学各附属医院：
根据《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》(卫医政发(2012)65号)有关要求，结合自治区实际，卫生厅组织制定了《内蒙古自治区“十二五”期间临床路径管理工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。

2012年12月6日
内蒙古自治区“十二五”期间临床路径管理工作方案
为贯彻落实《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》(卫医政发(2012)65号)，全面推进我区临床路径管理工作，确保临床路径管理工作的实效，结合自治区临床路径管理试点工作的实际，制定本方案。

一、工作目标
到2015年末，全区二级以上医院(含二级)开展临床路径管理工作，应当达到：
(一)三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种。

(二)三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。

(三)二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种。

(四)二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。

(五)自治区各重大疾病医疗保障水平试点工作定点医院还须将尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20个大病保障和救助试点病种纳入到临床路径管理。

……
（此处省略若干字，欲需查看全文请成为法意会员或购买法意检索阅读卡）。