社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
【病原学】
目前国内多项成人CAP的流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。
其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌即金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见。
对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如心脑血管疾病、慢性呼系统疾病、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更常见。
另外，我国成人CAP中病毒检出率为15-34.9%，流感病毒占首位，病毒检测阳性患者中5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。
在病原体耐药方面，我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2-75.4%，肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。
【流行病学】
CAP对所有年龄段人群均有影响，在＞65岁的老年人发病率大于青壮年。
不同年龄人群的主要病原体无明显差异。
CAP的高危因素有：慢性心、肺、肝、肾等疾病，脑血管疾病，自身免疫性疾病，糖尿病及免疫抑制状态等。
合并其他疾病的老年人预后差。
【临床表现】
1.CAP多呈急性起病。
2.咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰、呼吸困难。
典型的痰液表现有助于诊断。
3.大多数有发热和寒战，乏力很常见，可有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食等其他症状。
4.体征可有呼吸急促、发绀。
胸部查体可有患侧呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及湿啰音。
【辅助检查】
1.白细胞计数：外周白细胞计数升高。
2.c反应蛋白及降钙素原PCT升高。
3.血氧：动脉氧分压和氧合指数是评估并且的基本参数。
4.影像学检查：胸部X线是基本检查，胸部CT敏感性更高。
影像学显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变有助于确诊。
【诊断标准】
CAP的诊断标准：符合1，3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
1.社区发病；
2.肺炎相关临床表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓胸/胸痛/呼吸困难/咯血；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④外周血白细胞＞10☓109/L，或＜4，伴或不伴细胞核左移。
3.肺部影像学检查显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。
主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.4mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需积极液体复苏。
【治疗】
1.抗感染治疗
CAP诊断后尽早进行经验性抗感染治疗以降低病死率，缩短住院时间。
根据48-72小时治疗后反应并结合病原学结果调整治疗方案。
不同人群的初始经验性抗感染治疗不同，见下表1。
2.辅助治疗：除抗感染治疗外，补液、维持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗也是必要的。
对于低氧血症患者，要给予鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90%以上。
无创通气能降低急性呼衰CAP患者的气管插管率和病死率。
糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后立即停药，一般用药不超过7d。
【预防】
戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。
预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群的发病。
表1 初始经验性抗感染药物选择（2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南）
门诊治疗
（推荐口服给药）
无基础疾病青壮年
有基础疾病或者老年人（≥65岁）肺炎链球菌、肺炎支原体、流感
嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病
毒、腺病毒、卡他莫拉菌
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺
炎克雷伯等肠杆菌科菌、肺炎衣
原体、流感病毒、RSV病毒、卡
他莫拉菌
①氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；②一
代、二代头孢菌素；③多西环素/米诺环素；④呼
吸喹诺酮类；⑤大环内酯类
①青霉素类/酶抑制剂复合物；②二代、三代头孢菌
素类（口服）；③呼吸喹诺酮类；④青霉素类/酶抑
制剂复合物、二代、三代头孢菌素类联合多西环素/
米诺环素或者大环内酯类
需住院治疗，但不必住ICU （可选静脉或口服给药）
无基础疾病青壮年
有基础疾病或者老年人（≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡
他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺
炎支原体、肺炎衣原体、流感病
毒、腺病毒
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺
炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感
病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、
厌氧菌、军团菌
①青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合
物；②二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯
类；③上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环
内酯类；④呼吸喹诺酮类；⑤大环内酯类
①青霉素类/酶抑制剂复合物；②三代头孢菌素类或
其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他
培南等碳青霉烯类；③上述药物单用或联合大环内
酯类；④呼吸喹诺酮类
需住ICU
（推荐静脉给药）
无基础疾病青壮年
有基础疾病或者老年人（≥65岁）肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、
流感病毒、腺病毒、军团菌
肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷
伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄
球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV
病毒
①青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头
霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类联合
大环内酯类；②呼吸喹诺酮类；
①青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶
抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内
酯类；②青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素
或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合
呼吸喹诺酮类
有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU
（推荐静脉给药）
有结构性肺病患者铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军
团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科
菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、
流感病毒、RSV病毒①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类；②有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；③具有假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；④有抗假单胞菌活性的喹β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三要联合。