五、医院感染管理委员会、院感科认真履行监管职能，加强对全 院各科室的医院感染管理工作进行指导管理、督促检查。
六、责任追究：每月依据医院感染管理考核标准处罚。
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（二）感染病例监测、报告与控制制度
一、医院感染病例监测制度 1、医院各病区管床医师必须对每例病人实施住院全程医院感染
监控，病人入院后24小时内及时填写《医院感染发病率调查 表》并对病人感染动态进行监控。 2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初 步诊断，及时进行病原学检测并且保证感染病例病原微生物 送检率＞50％。 3、了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病 原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。 4、医院感染管理科必须对感染上报病例进行核实并和临床共同 采取控制措施。
7、科室感染监控医生督促科室及时对本科室感染病例进行 上报并对每月出院病历进行审核进行查漏补报工作。
8、科室按感染管理科监测要求密切配合实施医院感染监测 方案。
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二、医院感染病例报告制度
1、医务人员应认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，明确医 院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要 点，发现医院感染病例要及时报告。
2、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染 病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院 内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染 病防治法》的有关规定进行报告。
4、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染 管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制 蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《 医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
三、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施： 1、临床医务人员应及时诊断医院感染病例，发现疑似医院感染暴发或医
院感染暴发，必须及时查找原因、采取有效的控制措施。 2、医院感染管理科发现或接到疑似或者确认医院感染暴发报告时，必须
二、医院感染管理各级人员要履行各自职责开展医院感染管理 工作。
三、医院感染委员会制定切实可行的医院感染管理标准及实施 细则，加强医院感染管理，有效地预防和控制医院感染，以 保障医疗安全。
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四、各科室按照本科室医院感染管理的规章制度和工作规范，严 格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院 感染。科主任作为科室医院感染管理的第一责任人，护士长 作为科室医院感染管理的主要责任人，应切实履行职责，强 化管理，科室医院感染管理小组成员配合科主任、护士长做 好日常的监管和教育工作，
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三、医院感染病例的控制制度 1、当出现医院感染病例时，及时进行病原微生物检测，并且保
证感染病例病原微生物检测率＞50％。 2、科室经治医师要根据病原学检查结果合理选用抗感染药物。 3、临床科室与医院感染管理科及时沟通，积极采取相应的控制
措施。 4、确诊为传染病的医院感染病例，应按传染病有关规定进行处
PPT交流发公共卫生事件相关信 息报告管理工作规范（试行）》的要求2小时内向所在地 的县级地方人民政府卫生行政部门和疾病预防控制机构报 告：
（1）10例以上的医院感染暴发事件 （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
医院感染管理核心制度
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目录
CONTENTS
（一）医院感染组织建设及其责任制 （二）感染病例监测、报告与控制制度 （三）医院感染暴发及医院感染突发事件监测上报与控制制度 （四）医务人员职业卫生防护制度 （五）消毒药械管理制度 （六）环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 （七）消毒隔离制度 （八）一次性使用无菌医疗用品管理制度 （九）手卫生管理制度 （十）无菌技术操作规范 （十一）生物安全管理制度 （十二）抗菌药物合理应用管理制度 （十三）医疗废物管理制度 （十四）医院感染知识培训制度 （十五）医院感染质量控制与考评制度 （十六）多重耐药菌医院感染控制制度
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（一）医院感染管理组织建设及责任制
一、医院感染管理工作是在院长和分管副院长领导下，由医院 感染管理科、医务科、护理部、门诊部、临床相关科室、检 验科、药剂科、消毒供应室、手术室、设备科、总务科等科 室主要负责人和抗感染药物临床应用专家组成医院感染委员 会，下设医院感染管理科，各科室由科主任及护士长和监控 医师、监控护师组成科室医院感染管理小组。
置。
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医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度 一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报 1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感
染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，院 感科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施 ，控制医院感染的暴发； 2、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地 的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地 疾病预防控制机构报告。 （1）5例以上医院疑似感染暴发 （2）3例以上医院感染暴发
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5、医院感染管理科每季度将监测资料进行汇总、分析，向 院长、医院感染管理委员会作书面汇报，以《医院感染信 息》形式向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反 馈。
6、医院感染管理科根据医院感染危险因素、易感人群、发 病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、 重点部位、重点人群选择监测目标每年不少于2项。应定 期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果 进行评价并提出改进措施。
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二、报告内容 报告内容包括：
医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计 感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群 、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分 析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件 结果及下一步整改工作情况等。
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