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慢性肾衰竭病人的护理

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第六章慢性肾衰竭病人的护理
（三）肾功能内生肌酐清除率下降；肾小管浓缩稀释功能下降；肾血流量及同位素肾
图示肾功能受损。（四）其他 X线、B超、CT等检查，肾脏常缩小。【治疗要点】（一）延缓肾衰竭 1. 营养疗法低蛋白、低磷饮食，主要通过减少残存肾小球硬化和减轻
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第六章慢性肾衰竭病人的护理
（3）低血钙与高血磷：前者与活性维生素D3不足有关，可口服1， 25(OH)2D3（罗盖全），每天0.25~0.5μg；严重甲状旁腺功能亢进者可用1，25(OH)2D3冲击疗法，每天2~4μg口服或静脉滴注，每周2~3次，同时口服葡萄糖酸钙或碳酸钙，应严密监测血钙浓度。低血钙抽搐时以 10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉滴注。高血磷时，可用磷结合剂如碳酸钙。
溃疡、呕血、便血及腹泻等。由于进食少，吐泻可导致或加重水和电解质紊乱。
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2. 神经系统可出现乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、四肢发麻、肌痛、肌萎缩、情绪低落。晚期可出现扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐，进而意识模糊、昏迷。
3. 血液系统肾脏产生促红细胞生成素减少、分泌红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、营养不良等是贫血的主要原因。白细胞趋化性受损、活性受抑制，淋巴细胞减少等导致免疫功能受损，易致感染。因血小板功能异常，常有出血倾向。
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2. 体液过多与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留、多饮水或补液不当等因素有关。
3. 活动无耐力有关。
与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱
4. 有感染的危险与白细胞功能降低、透析等有关。
5. 潜在并发症
水、电解质、酸碱平衡失调。
6. 潜在并发症症性肺炎等。
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【临床表现】（一）水、电解质及酸碱平衡紊乱 1. 水代谢紊乱早期因肾小管的浓缩功能减退，出现多尿、夜尿增多，
晚期肾小管的浓缩稀释功能严重损害，排出等张尿（尿渗透压与血浆渗透压相似），随后发展为肾小球滤过减少，出现少尿。 2. 电解质紊乱早期因肾小管重吸收钠能力减退而出现低钠血症，晚期因尿钠、钾、镁、磷排泄减少而出现高钠、高钾、高镁、高磷血症。因钙摄入减少和小肠吸收障碍、维生素D代谢改变及磷的蓄积等导致低血钙。
氮质血症而延缓肾衰竭进程。
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2. 应用必需氨基酸适当应用必需氨基酸可使尿毒症病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状。
3. 纠正水、电解质失衡和酸中毒（1）水、钠失衡：每天入水量应为前一天尿量外加500
m l 左右，如出汗多或发热等，可酌情增加。水、钠潴留时用呋塞米等强效利尿剂。（2）低钾血症和高钾血症：前者可口服氯化钾等，但应注意尿量。高血钾时，除控制含钾食物、药物的摄入、避免输库存血外，可用利尿剂增加排押。
及转移性钙化等，多见于病程较长或长期透析者，这与继发性甲状旁腺机能亢进、活性维生素D合成障碍、慢性酸中毒有关。血甘油三酯升高。血浆白蛋白降低。骨外钙化导致皮肤瘙痒。
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【实验室及其他检查】（一）血液检查贫血明显，血红蛋白常＜80g/L，为正细胞性贫血；血浆白蛋白下降，
质的分解，以维持氮平衡，还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病
情发展，延长生命等方面发挥重要作用。
2. 休息与活动慢性肾衰竭病人应卧床休息，避免过度劳累。休息与活动量视病情而定：对病情较重、心力衰竭者，应绝对卧床休息。
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3. 感染的观察和预防（1）观察感染征象：如有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降、
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5. 预防感染根据病情和活动耐力，进行适当的活动，以增强机体的抵抗力。避免劳累和重体力活动。注意个人的清洁，观察有无尿路刺激征的出现。注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染。
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6.尿毒症毒素学说慢性肾衰进行性加重后，体内有毒物质的水平比常人高，是损害机体产生尿毒症症状的主要原因。如尿素的分解产物与氨基酸N端结合，改变其三级结构，破坏细胞，抑制酶的活性，引起腹泻、贫血、糖耐量降低、血浆纤维蛋白原升高、钙吸收减少、胃十二指肠溃疡和出血、抽搐和意识障碍等。
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（二）替代疗法主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。透析治疗可替代肾脏的
排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。【常用护理诊断】 1. 营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、
水电解质紊乱、贫血等因素有关。
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（二）发病机制 1. 肾实质减少与健存肾小球血液动力学改变当肾实质减少后，所有剩
余肾单位肾小球血液动力学发生适应性代偿性变化，其特点为肾小球毛细血管内压力和流量增加，导致单个肾小球滤过率增加，即肾小球高灌注和高滤过。肾小球毛细血管因高灌注而扩张，血管内皮细胞损伤，失去抗血栓作用，形成微血栓、微血管瘤；系膜基质增加，内皮下透明样物质沉积；结局是肾小球硬化，如此恶性循环，最后全部肾小球硬化。 2. 肾小球通透性改变肾小球基底膜的通透性增加而导致系膜细胞负荷增加，肾小球上皮细胞受损；小管间质损害，致细胞外基质过度增生，最后导致肾小球硬化。
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3. 代谢性酸中毒酸性代谢产物潴留、肾小管重吸收碳酸氢盐的能力降低，肾小管排 H+减少、肾小管产氨能力下降是代谢性酸中毒的主要原因。常表现为乏力、反应迟钝、呼吸深大甚至昏迷。酸中毒可加重高钾血症。
（二）各系统表现 1. 消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐、口有尿味、消化道炎症和
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4. 电解质紊乱的观察和护理监测血清电解质的变化，如血钾、钠、钙、磷，发现异常及时通知医生处理。
5. 必需氨基酸疗法的护理长期低蛋白饮食的肾衰竭病人，应使用必需氨基酸（EAA）疗法，以维持病人较好的营养状态，并改善尿毒症症状。
6. 心理护理慢性肾衰竭病人预后不佳，治疗费用昂贵，尤其需要进行长期透析或做肾移植手术时，病人及家属心理压力较大，会出现各种情绪反应，如抑郁、恐惧、绝望等。
咳嗽、咳脓性痰、尿路刺激征、白细胞增高等。准确留取各种标本如痰液、尿液、血液等送检查。（2）预防感染：采取切实可行的措施积极预防感染的发生：①有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并作空气消毒；②加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身，指导有效的咳痰技巧；③指导病人尽量避免去公共场所；④各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染；⑤接受血液透析的病人乙型肝炎和丙型肝炎的发生率要明显高于正常人，故要进行乙肝疫苗的接种，尽量减少血液制品的输入等。
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4. 心血管系统血容量增加和肾素-血管紧张素-醛固酮活性增高可致高血压，容量负荷加重、贫血等可致心力衰竭，血尿素增高可致心包炎。
5. 呼吸系统可出现过度换气、胸膜炎、肺钙化等。 6. 其他可出现肾性骨病，包括肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨硬化症
上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒
7. 绝望
与疾病预后差有关。
8. 性功能障碍
与本病所致的内分泌功能失调有关。
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【护理措施及依据】
1. 饮食的护理
合理饮食在慢性肾衰竭的治疗中具有重要意义，
因为合理的营养膳食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白
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【保健指导】 1. 疾病知识指导向病人及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识，使其理解
本病虽预后较差，只要坚持积极治疗，可以延缓病情进展，提高生存时间和质量。指导家属参与病人的护理，给以情感支持，使病人保持稳定积极的情绪和心态。 2. 饮食指导强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制。教会病人选择适合自己病情的食物品种和数量。
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3. 脂质代谢紊乱 VLDL和LDL能与肾小球基底膜的多价阴离子糖胺聚糖结合，使其负电荷减少，损害肾小球滤过的电荷选择性，提高大分子物质进入系膜区的通透性。
4. 肾小管高代谢肾脏损伤后，溶质滤过负荷增加，脂质过氧化作用和多种酶活性增强，细胞内钙增多等可导致肾小管出现高代谢，引起氧自由基生成增多，使细胞和组织损伤，造成肾单位损害进行性加重。
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5. 矫枉失衡学说体内某些毒性物质积聚，并非全部因肾脏清除功能减弱所致，肾功能下降后造成体内代谢失衡，为适应和矫正此过程，机体增加产生某些物质，于是又出现新的不平衡，此即矫枉失衡学说。如肾排磷减少，导致血磷上升、血钙下降，因而机体调节性地增加分泌甲状旁腺素以排磷升钙；而当甲状旁腺素升高时，细胞内钙含量增高，可引起细胞线粒体功能丧失和细胞死亡。
（4）酸中毒：口服碳酸氢钠，一般3~10g/d，分3次服；或静脉滴注5% 碳酸氢钠。
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