术中注意事项
• 探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防 止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。 • 在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌 药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。 • 关腹前要充分的冲洗腹腔。 • 肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠 道充盈，可先作结肠造口术。
药物治疗
• 化疗 • 常用 5- 氟脲嘧啶 (5-FU) ，也可联合应用丝 裂霉素、环磷酰胺等。 • 免疫治疗 • 干扰素、转移因子、肿瘤坏死因子。 • 中药治疗 • 白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。
直肠癌
• 发病率仅次于胃癌，在大肠癌中最常见。 • 我国直肠癌发病中位年龄以往以青年多见，目前 为45岁左右。 • 多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。 • 病因: • 饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。 • 直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。 • 直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。 • 遗传因素:
(1)A-A′示盲肠 和升结肠癌的切 除范围
(2)B-B′示肝 曲癌的切除范围
左半结肠切除术
•(1)A-A′示脾曲癌的切除范围开发 •(2)B-B′示降结肠癌的切除范围
横结肠切除术
• A-A′示横结肠癌 的切除范围 • B-B′示横结肠癌 的扩大切除范围
乙状结肠癌肿的根治切除
• (1)A-A′示乙状结肠上段癌的切除范围 • (2)B-B′示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除 范围
临床表现
• 1 排便习惯改变 即直肠刺激征状，如便意频繁， 肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。 • 2 粪便反常 血便85%、粘液血便或脓血便。 • 3 梗阻症状 有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、 腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。 • 4 侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经可有持续 剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿 系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏 时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消 瘦、贫血、恶病质等。
直肠癌指检涂片
• 图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或 不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏 在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。
治疗:手术为主＋放化疗
• • • • • • •
根治性切除是目前主要的治疗方法。 手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。 距肛缘5cm内Miles术。 距肛缘5cm以上，作直肠前切除术(Dixon术)。 Hartmann手术:经腹、近端造口、远端封闭。 距肛缘5-7cm ，借助吻合器作直肠前切除术。 后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。
诊断检查
• 粘液血便或大便变细时应进一步检查。 • 直肠指检 约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。 指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢 疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。 • 直肠镜检 镜检取活检而确诊。 • 乙状镜检 适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。 • 钡剂灌肠及钡气双重对比造影 排除多发癌。 • 其它检查 侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确 定有无尿道膀胱侵润。B超、CT检查可了解有无肝转移。 还可取腹股沟淋巴结作病理检查。 • 直肠癌手术前必须获得病理学诊断。
临床表现
• • • • • • 1早期常无特殊症状 2排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。 3腹部不适 4腹部肿块 5肠梗阻症状 6 全身症状 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素 吸收等、病人可出现贫血、消瘦、低热等。 • 7病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、锁骨 上淋巴结肿大及恶病质等。
病理分型
• • • • • • • 溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。 肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。 浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。 75%-85%为腺癌 粘液腺癌占10-20% 未分化癌预后最差 其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。
转移扩散
• 直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性 生长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约 需1.5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。 • 淋巴转移:主要转移途径。上段向上、下段 向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、 侧、下方转移。 • 血行转移:经门静脉入肝、髂静脉进入体循 环。 • 种植播散:少见。
病理
• 肿块型 ( 菜花型 ): 肿瘤向肠腔内生长，易溃烂 出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程 度低，好发右半结肠，尤盲肠。 • 浸润型 ( 缩窄型 ): 肿瘤环绕肠壁侵润，引起肠 腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发 左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。 • 溃疡型 :最常见。向肠壁深层生长并向四周侵 润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早， 高度恶性。好发于左半结肠、直肠。
常用的辅助检查 肛镜直肠镜乙状结肠镜检查：活检可确 定病变性质。 X-线钡剂灌肠、气钡双重造影检查：对 结肠内病变意义大。 CT、MRI：对诊断、分期、有无淋巴结 转移和肠外侵犯的判断有重要意义。 病变的记录方法：时钟定位法。
时钟定位法
器械
工作站
结肠癌
• 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。 • 50~60岁发病率最高。 • 与高脂高蛋白低纤维饮食有关。
治疗
• 以手术切除为主的综合治疗。 • 1.术前准备 • （ 1 ）常规术前准备，手术前二天进少渣或无 渣饮食； • （2）术前1～2天服缓泻剂；口服肠道抗菌药 物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等 • （3）清洁灌肠，于术前一日及术晨进行。。
手术方法
• 根治性切除范围包括癌肿所在的肠段 及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用 于Dukes A、B、C期。 • 右半结肠切除术
Байду номын сангаас
护理措施
• 术前主要是肠道的准备 • 术后主要是结肠造口的护理，注意病情的 观察和引流管的护理 • 了解术后的并发症
传统肠道准备法
术前3日半流，术前2日全流。 术前3日潘泻叶泡服或术前2日硫酸镁口服。
术前2日晚灌肠1次，术前晚和术晨清洁灌肠。
口服肠道杀菌剂。
肌注Vk1 。
结肠造口护理
造口开放前：及时更换渗湿敷料，注意观察肠段有无 回缩、出血、坏死。 保护腹壁切口：防粪便污染腹壁切口 正确使用造口袋，保护造口周围皮肤 饮食指导：饮食卫生，避免进食胀气，刺激性气味的 食物，防便秘 预防并发症：造口狭窄（扩肛1次/日） 便秘（造口灌肠，低压） 正视并自我护理造口
扩散转移
• 扩散特点:一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向 肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，累及 肠段不超过 10公分。癌侵及浆膜后，常与周 围组织、脏器及腹膜粘连。 • 淋巴转移:依序扩散，也有跨越转移:结肠淋巴 结→结肠旁LN→肠系膜LN →系膜根部LN • 血行转移 沿门静脉达肝脏、肺等。 • 浸润:可直接浸润周围组织与脏器。 • 种植:癌细胞脱落种植在腹膜上，引起癌性腹 膜炎，出现腹水等。
结肠癌、直肠癌病人的护理
⑵姑息性手术：晚期浸润广泛无法根治切 除者，可行乙状结肠造口术，以解除梗阻，缓 解症状。 2.癌肿局部冷冻、激光和电灼治疗 晚期直肠癌致肠腔狭窄时，作为姑息性治 疗，可改善症状。 直 3.放疗、化疗 肠 肛 作为手术切除的辅助治疗方法以提高疗效。 术前放疗可提高手术切除率，降低病人的术后 管 检 复发率。 查 体 位
肿块型结肠癌
浸润型结肠癌 溃疡型 结肠癌
组织学分型
• • • • 腺癌 占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。 粘液癌 癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤 到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。 • 未分化癌
临床分期
•Ⅰ期(Dukes A期):癌局限于肠壁内 A0期:局限于粘膜 A1期:局限于粘膜下层 A2期:侵及肠壁肌层 •Ⅱ期(Dukes B期):穿透肠壁但无淋巴结转移 •Ⅲ期(Dukes C期):穿透肠壁且有淋巴结转移 C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁) C2期:远处淋巴转移(系膜及其根部) •Ⅳ期(Dukes D期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器
左右结肠癌表现差异
• 由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表 现有区别。 • 右侧（肿块型结肠癌）以慢性中毒、贫血、 腹部肿块为主要表现， • 左侧（浸润型结肠癌）则以肠梗阻、排便紊 乱、便血等症状为主要表现
诊断
• 中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦， 贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。 • X线:全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘 膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。 • 结肠镜检查:直视下活检。 • B超、CT和MRI检查:对癌肿的部位，大小以及 与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一 定价值。 • 血清癌胚抗原(CEA):60%高于正常，可判定预 后。