病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。
现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
因可耐受，亦未就医。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。
既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。
既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。
既往6年前有“脑中风”病史。
既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。
否认饮酒史，否认毒物接触史。
婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。
家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。
唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率74次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛。
肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性。
肛门、外生殖器未查。
专科检查：病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x1.一般情况：脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。
腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。
直腿抬高试验：左侧60度，右侧70度。
加强试验：左侧阳性，右侧阴性。
“4”字征：左侧阴性，右侧阴性。
双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。
膝反射：左侧+++，右侧+；跟腱反射：左侧++，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅴ级，右侧Ⅴ级。
直腿抬高试验左侧：60度右侧：70度直腿抬高加强试验左侧：阳性颈椎活动度腰椎活动度右侧：阴性2.感觉检查记录图：正常触觉痛觉减退 (111111)消失////// \\\\\\3.肌力检查（上下肢主要肌力）肌名称左侧右侧上肩三角肌ⅤⅤ肱二头肌ⅤⅤ肱三头肌ⅤⅤ肢前臂屈肌群ⅤⅤ前臂伸肌群ⅤⅤ股四头肌ⅤⅤ下腘绳肌ⅤⅤ胫骨后肌ⅤⅤ胫骨前肌ⅤⅤ肢腓骨长短肌ⅤⅤ伸肌ⅤⅤ病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x屈肌ⅤⅤ4.肌张力上肢肌张力正常下肢肌张力正常5.肌周径左侧右侧上肘上（10cm）30cm 30cm肢肘下（10cm）28cm 28cm下膝上（10cm）42cm 42cm肢膝下（10cm）36cm 36cm6.反射（引出+，未引出-）腹壁浅反射图左侧右侧提睾+ +肛门未查未查深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射跟腱反射左侧++ ++ ++ +++ ++ 右侧++ ++ ++ + + （消失- 减弱+ 正常++ 活跃+++ 亢进++++）7.病理反射（异常+，正常-）Hoffman Rossolimo Babinski Chaddock 髌阵挛踝阵挛左侧- - - - - -右侧- - - - - -实验室检查及其他特殊检查影像学:病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x2017-04-13x中医药大学第一附属医院CT片：1.腰椎退行性变；2.L2椎体楔形变，考虑压缩性骨折可能；3.L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1 椎间盘向后突出；L4-L5层面棘韧带多发钙化，L5-S1层面椎管内多发钙化，本分椎小关节骨质增生肥大；L5椎体陈旧性双侧椎弓根峡部不连。
补充诊断：入院诊断：退变性脊柱侧弯(2017-04-24) 1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）4.L2椎体压缩性骨折（陈旧性？）5.高血压 3级很高危6.慢性胃溃疡7.胃息肉切除术后病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x首次病程记录2017-04-23 11:41一、病例特点：（1）老年男性，66岁，病程2月余。
（2）临床表现：反复左下肢酸胀、乏力2月余。
（3）既往：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片 1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。
既往6来年前曾行“胃息肉”手术切除史。
既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。
既往6年前有“脑中风”病史。
既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
（4）查体:体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。
唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率74次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛。
肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性。
专科检查：脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。
腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。
直腿抬高试验：左侧60度，右侧70度。
加强试验：左侧阳性，右侧阴性。
“4”字征：左侧阴性，右侧阴性。
双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。
膝反射：左侧+++，右侧+；跟腱反射：左侧++，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅴ级，右侧Ⅴ级。
（5）辅助检查：影像学:2017-04-13x中医药大学第一附属医院CT片：1.腰椎退行性变；2.L2椎体楔形变，考虑压缩性骨折可能；3.L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出；L4-L5层面棘韧带多发钙化，L5-S1层面椎管内多发钙化，本分椎小关节骨质增生肥大；L5椎体陈旧性双侧椎弓根峡部不连。
二、拟诊讨论：患者老年男性，因反复左下肢酸胀、乏力2月余入院。
患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
因可耐受，亦未就医。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
专科检查：脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。
腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。
直腿抬高试验：左侧60度，右侧70度。
加强试验：左侧阳性，右侧阴性。
“4”字征：左侧阴性，右侧阴性。
双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。
膝反射：左侧+++，右侧+；跟腱反射：左侧++，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅴ级，右侧Ⅴ级。
目前拟诊为：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）4.L2椎体压缩性骨折（陈旧性？）5.高血压 3级很高危6.慢性胃溃疡7.胃息肉切除术后。
鉴别诊断：1. 腰椎间盘突出症。
鉴别要点有：腰椎间盘突出多以下肢症状为主，表现为根性症状或出现肌力的改变，腰痛相对较轻，直腿抬高实验多为阳性，CT及MRI提示单节段或多阶段椎间盘变性，突入椎管内。
2. 腰椎管狭窄症。
鉴别要点有：发病年龄以中老年为主，典型症状有间歇性跛行，腰痛及双下肢症状可同时存在，阳性体征多在劳累或行走及站立后出现，CT及MRI提示：椎管容积变窄，神经根孔受压，以小关节肥大，黄韧带增厚多见。
入院诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）4.L2椎体压缩性骨折（陈旧性？）5.高血压 3级很高危6.慢性胃溃疡7.胃息肉切除术后。
三、病例分型：C型四、诊疗计划：1.脊柱外科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，监测BP；2.完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、凝血全套、血型、输血前检查、ECG、乙肝三对等入院及术前常规检查以及腰椎正侧位、过屈过伸位、CT、MRI等检查。