孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)
告知书
(第二联：县级服务机构保存)
妻子姓名年龄联系电话
丈夫姓名年龄联系电话
家庭住址省(区、市) 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
□1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：
□2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。

在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。

具体建议：
□3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

国家免费孕前优生健康检查项目
受检人签名:妻子日期年月日
丈夫日期年月日
具体发现及建议：
医师签名：日期年月日
孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)
告知书
(第三联：乡级服务机构保存)
妻子姓名年龄联系电话
丈夫姓名年龄联系电话
家庭住址省(区、市) 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
□1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：
受检人签名:妻子日期年月日
丈夫日期年月日国家免费孕前优生健康检查项目
□2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。

在已接受的检查项目中，暂未发现 存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优 生健康检查。

具体建议：
□3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：
医师签名： 日期 年 月 日
孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)
告 知 书
(第一联：交受检查者本人)
妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话
受检人签名:妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日
国家免费孕前优生健康检查项目
家庭住址省(区、市) 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
□1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：
□2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。

在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。

具体建议：
□3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：
医师签名：日期年月日。