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❖先天性心脏病的治疗及护理
( ASD ）
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❖定义：
❖房间隔缺损简称房缺（atrial septal defect，ASD），是先天性心脏病中最常见的类型之一，仅次于室间隔缺损，系胚胎发育期心房间隔上残留未闭的缺损而形成。
房间隔缺损绝大多数为单孔型，少数为多孔型，还有极少数呈筛孔状者。
房间隔缺损占先天性心脏病构成比的15%-20%左右，男女之比为1.7:1。
由于该病在儿童时期症状轻微、体征不明显，很大一部分患者直至成年期才被发现。
房间隔缺损可分为继发孔型，原发孔型，静脉窦型
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（1）遗传因素：约15%与遗传有关，特别是染色体易位（chromosomal translocation）与畸变（三体综合征，trisomy syndrome）；
（2）环境因素：宫内感染（TORCH）、放射线接触、代谢紊乱性疾病、缺氧、药物等。
❖婴幼儿时期房间隔缺损患者的症状与缺损大小有关。
轻者临床表现可不明显，常在体格检查时发现心脏杂音而得以确诊；❖缺损大者，由于分流量大，肺充血明显，而易患支气管肺炎，同时因体循环血量不足而影响生长发育。
当剧哭、屏气、肺炎或心力衰竭时，右心房压力可超过左心房，出现暂时性右向左
❖随着患者年龄增大，房间隔缺损患者可表现出生长发育落后、活动耐力降低、反复呼吸道感染、多汗等表现，并且出现心脏增大、肺循环压力及阻力增高、心力衰竭以及房性心律失常等。
❖ 1 医技检查
❖ 1.1 心电图：典型表现有右心前导联QRS波呈rSr或rSR’或R波伴T波倒置。
电轴右偏，有时可有P－R延长。
❖ 1.2 X线检查：可见右房、右室增大、肺动脉段突出及肺血管影增加。
❖ 1.3 超声心动图：可见肺动脉增宽，右房、右室增大，房间隔缺损的部位及大小。
❖ 1.4 彩色多普勒：可显示分流方向，并可测定左、右心室排血量。
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❖1.5 心导管检查：典型病例不需要进行此项检查，当疑有其他疾病或合并畸形需测定肺血管阻力以判断手术治疗及预后时，应进行右心导管检查。
❖2.1患者出现上述症状、体征。
❖2.2 心电图示P波可能增高，心电轴右偏；心向量显示右心室肥大。
❖2.3 超声心动图和彩色多普勒血流显像检查出房间隔缺损部位。
❖3 辅助检查
❖ 3.1 超声心动图是主要的诊断方法。
超声心动图可显示房间隔中断，右心房、室内径增大，肺动脉增宽，三尖瓣活动幅度增大。
多普勒彩色血流显像可观察到心房内左向右穿隔血流。
与此同时，超声心动图可以对房间隔缺损进行准确分类，为治疗方式的选择制定提供参考意见。
❖3.2 X线检查胸X线片可显示肺野充血，右心房、右心室扩大，肺动脉段隆凸，肺门影增大，肺血增多，主动脉结偏小。
透视可见“肺门舞蹈”征象。
❖ 3.3 心电图房间隔缺损典型的心电图表现为电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞，部分患者有右心房和右心室肥大。
❖3.4 心导管检查对于房间隔缺损经过上述无创检查已能够明确其解剖畸形和肺循环压力等重要参数，一般不需要进行心导管检查，只有当临床上怀疑有其他合并心血管畸形或肺动脉高压时为了了解肺循环阻力状况，才有进行心导管检查的指征。
❖1、肺部感染：婴幼儿时期房间隔缺损患者的症状与缺损大小有关。
轻者临床表现可不明显;缺损大者，由于分流量大，肺充血明显，而易患支气管肺炎。
❖2、发育迟缓：因体循环血量不足而影响生长发育。
❖3、心力衰竭等：伴有严重二尖瓣关闭不全者，早期可出现心力衰竭及肺动脉高压等。
❖房间隔缺损是较常见的先天性心脏病，外科开胸手术修补缺损安全有效，但有手术并发症及遗留手术疤痕。
目前已经有“纽扣”式补片装置，可不用开胸手术进行治疗。
导管行介人封堵术操作简单，一般在股动脉穿剌，通过股动脉将封堵器送入心腔并植入缺损部位，损伤小，手术更安全有效，不遗留手术疤痕，易为国人接受。
❖适应症
❖①房间隔缺损最大伸展直径<30mm;
❖②缺损上下房间隔边缘不少于4mm；
❖③房间隔的整体直径应大于拟使用的补片直径。
❖禁忌症
❖1.已有右向左分流者（临床上出现紫绀；未出现明显紫绀时，要根据超声检查确定）
❖2.多发性房间隔缺损；
❖3.合并有其他先天性心血管畸形。
1.残余分流，即补片未能完全覆盖缺损口；
2.异位栓塞，补片部分或全部脱落进人肺循环或体循环，为严重并发症；
3.血管并发症及感染；
4.机械性溶血。
❖1、心理护理房间隔缺损封堵术后由于患者肢体制动时间、卧床时间均较长，容易使患者产生不舒适感，有些患者主述心脏出现异物感，多见于成年女性患者。
护理人员应加强与其沟通，做好健康教育，缓解患者的紧张心理。
❖2、一般护理
❖2. 1生命体征监护:患者术后入CCU,24h持续心电监护,桡动脉有创血压持续监测,专有护士持续床旁监护,以便及时发现异常情况。
及时告知医生进行抢救。
❖2.2 呼吸道护理:患者术后病情重,必须保持呼吸道通畅,防止肺部感染,肺不张。
所以术后鼓励患者积极有效地咳嗽,咳痰。
并使用振动排痰仪叩背4次/日,雾化吸入1次/6h。
护士给予翻身叩背,协助咳痰。
❖2.3患者术后改为一级护理，告知患者绝对卧床12小时、肢体制动6小时，沙袋压迫的时间为2-4小时。
局麻患者术后30分钟既可进食、进水，并嘱患者多饮水，以利于对比剂排出；如为全麻小儿，术后6小时或麻醉完全清醒后方可进食，进食前先喝适量的水，防止误吸的发生。
嘱患者如有胸闷等不适及时告知医护人员
❖2并发症的观察与护理
❖⑴封堵器脱落：患者行封堵术治疗后立即给予心电监测，护理人员要密切观察其心电图的变化，加强心电图的监护，经常听诊心脏有无杂音，并结合患者的主诉，正确判断有无病情变化。
一旦出现房性期前收缩、室性期前收缩等心律失常，要引起高度重视，及时通知医生，复查心脏彩超，确定是否存在封堵器脱落。
❖⑵心律失常：封堵术后除了可能出现因为封堵器脱落而引起房性期前收缩、室性期前收缩等心律失常外，还可能出现房室传导阻滞，大多是因为封堵器盘面压迫房间隔组织引起房间隔组织的水肿造成的，这一情况多见小儿和面积较大的房间隔缺损行封堵术后。
常规术后可给予地塞米松注射液5mg静脉推注，术后连用3天，并结合术后心电图的情况及时用药。
❖⑶血栓形成：术后血栓形成为导致脑梗死或其他脏器栓塞的主要原因，患者术后给予持续24小时肝素钠稀释液（生理盐水100ml+12500u的肝素钠注射液）微泵，成人以5mg/h速度、小儿以2-3mg/h速度静脉推注，并给予阿司匹林肠溶片，以5mg/(kg.d)的剂量口服，在术后24小时后停用肝素钠稀释液静脉推注，遵医嘱给予低分子肝素注射液（速必凝、法安明、克塞注射液）皮下注射，
1/12h。
并观察患者激活全血凝血时间、白陶土部分凝血活酶时间的变化，及时询问患者的病情变化，防止抗凝过度引起的牙龈、皮肤、胃黏膜出血，尤其应注意尿液的颜色，以防溶血的发生。
❖3、预防感染由于封堵介入治疗中置入Amplatzer封堵器，可能会引起置入物所致的热源反应，应与介入治疗感染所致的体温升高相鉴别。
患者术后常规使用青霉素等抗生素治疗，术后至少连用3天，如体温正常可停用。
在此期间观察患者的体温和血常规变化，如出现体温过高，按高热护理常规处理。
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