发生机制
• 髓内高压学说(栓塞模型学说) 在加 压的过程中会在长骨骨髓腔内造成巨大 的髓内压，可引起髓 内血管破裂，空气、脂 肪、骨髓、骨碎屑和骨水泥进入血管，形 成 肺栓塞，引起肺血管阻力升高、肺动脉高压、 心肺功能紊 乱。病理检查证实骨水泥植入后 肺栓塞死亡患者整个肺血 管、动脉和毛细血 管均有脂肪颗粒存在。近年来TEE也证 实BCIS 患者肺栓塞现象的存在，髓内高压致肺栓塞学 说是 目前最具说服力的BCIS发病机制。
发生机制
• 骨水泥毒性学说（单体模型学说） 甲基丙烯酸甲酯(LMMA)不仅会抑制心肌， 还会破坏 血中性粒细胞、单核细胞和内皮细 胞，使之释放出蛋白水解 酶而发生细胞和组 织溶解。LMMA还可作用于血管 平滑肌的钙通 道，导致血管扩张，血流缓慢、淤积，出现心 率 增快或者减慢、血压下降等症状。由骨水 泥单体和扩髓过程 中释放出的栓子(空气、脂 肪、骨髓、骨碎屑)可共同引起一种 复杂的病 理生理改变，引起心肺和血管的损害。
BCIS的危险因素
• 长期服用糖皮质激素 长期服用激素的骨关节炎患者 由于体内脂 质代谢异常，骨髓内往往沉积的大量脂肪 颗粒容 易因髓内高压进入血液系统引起血 管栓塞或肺栓塞。
BCIS的危险因素
• 大股骨骨髓腔(>21 mm) 大股骨骨髓腔内容物多、m 管表面积大， 增加了栓塞的发生几率。
临床表现
• 当SBP下降幅度<20％基础值时，可通过加快输液 速度纠正，麻醉后只要心功能允许，可输注血浆 代用品500～1000ml • 当SBP下降幅度>20％基础值时，一方面加快输液 速度，同时使用血管活性药物，如麻黄碱15～ 30mg静脉注射或多巴胺静脉点滴，必要时可用去 氧肾上腺素1～2mg或肾上腺素0.1～0.2mg静注 • 预防心力衰竭：快速洋地黄制剂，西地兰0.20.4mg,并辅助应用速尿 • 如发生心跳骤停则按心肺脑复苏进行救治
总结
• 随着老龄人口的增多，需要关节置换和椎 体成形术的患 者数日益增加，我们应当在 充分认识BCIS危险因素的基础 上，结合患 者的切实情况，预防为主，通过针对性地 选择手术方式、麻醉 方法，加强围术期监 测和麻醉管理，从而减少BCIS的发 生率。
谢 谢
麻醉管理
3、术中常规给氧提高氧分压和防治二氧化碳 蓄积 BCIS一旦发生，应充分保证病人的氧 供，必要时可加压面罩给氧，甚至气管插 管控制呼吸，以防止心跳骤停的发生
麻醉管理
放骨水泥的前后要特别注意发生并发症，一 般的低血压和心律失常容易处理，持久而顽固的 低血压和心律失常，就要立即考虑发生肺栓塞的 可能性，需要紧急救治。
BCIS的危险因素
• 骨恶性肿瘤 对于恶性骨肿瘤的患者，其髓腔内血管可 能存在异常，在植入骨水泥后，髓腔内压 升高，骨水泥、骨髓、 脂肪、骨颗粒及其 肿瘤细胞团更易进人血流引起肺栓塞，加 之肿瘤细胞可通过释放肿瘤坏死因子激活 凝血系统，使血液 处于高凝状态，促进血 栓形成。
BCIS的危险因素
• 骨折部住及类型 大量研究证实，髋部骨折患者接受骨 水泥 型髋关节置换术与肺栓塞及猝死之间具有 明显的相关 性，病理性骨折较非病理性骨 折与发病率有更大的相关性。
发生机制
• 组胺释放和高敏反应学说 研究发现骨水泥植入后 补体蛋白水平和活力 降低，与过敏有关的C3a和C5a升高。 通过测 定骨水泥植入前后血清组胺浓度发现，所有植 入骨水 泥的患者血清组胺浓度增加量均>o.5～ 1 ng／ml，同时伴有 收缩压下降；而植入骨水 泥前使用H1、H2受体拮抗剂可有 效防止心血 管功能的改变，因此，BCIS可能与I型高敏反应 有关。对于术前合并心血管疾病和低血容量的 老年患者，即 使是中等程度的组胺释放都可 能引起严重的甚至致命的心 血管并发症。
预防
• ，在 加压注入骨水泥和插入股骨柄时全麻 患者应加大机 械通气量，硬膜外麻醉鼓励 患者深呼吸，以促使血液 内的骨水泥单体 由肺部排出 • 高危患者术前可常 规进行预防性的溶栓、 抗凝治疗，采用的治 疗方法是皮下注射低 分子肝素钠4250u 1次/d直至术 前24h停药， 以降低术中和术后发生栓塞的可能性
BCIS的危险因素
• BCIS的危险因素主要包括两大类：可能增加 肺或血管 栓塞几率的因素和耐受急性心肺 疾患打击能力下降的 因素 • 高龄女性患者 研究发现人工关节置换术中猝死的患 者多 为80岁以上的高龄患者，常伴有骨质疏松， 且女性发病 率高于男性。
BCIS的危险因素
• 合并严重心血管疾病或肺高压 心功能3级 或4级患者、既往有肺动脉高压、 右心室功能不全、冠状动脉 疾病和心肌梗 死的患者，心肺代偿能力不足，更容易发 生心 肺并发症。
预防
充分的术前准备 需要全髋臵换、人工股骨头臵换或其他关节 臵换的病人多为老年病人，且多合并心血管疾病、 糖尿病以及肺脏损害，心肺功能储备不足，不能 耐受剧烈的血流动力学紊乱。
因此加强术前评估和术前准备是提高心肺功 能的应激能力的重要环节，有利于术中安全。
预防
• 对于高危病人，可考虑采用非骨水泥型的关节臵换 • 手术技术：如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗 降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地预先聚合， 低温骨水泥的应用，可降低热效应和气栓的形成 • 术前用药可加用组胺受体拮抗剂，植入骨水泥前静注 地塞米松10～20mg或异丙嗪12.5～25mg或使用麻黄碱 进行预防性处理下腔静脉过滤器是预防肺动脉栓塞的 主要方法
骨水泥植入综合征
Bone Cement Implantation Syndrome，BCIS
骨水泥植入综合征
• 是一种少见但非常严重的骨科手术并发症 • 1997年由Byrick提出 • 指在骨水泥植入后出现的一 过性或显著低 血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停、 心 肺功能障碍等并发症的总称。
骨水泥
• 罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩 张作用，是解除肺动脉高压的理想药物， 30-60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。
常用药物
• 阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气 管的分泌功能，改善微循环，0.5-1mg静脉 注射，每10-15分钟1次，至症状好转。 • 酚妥拉明：解除肺血管痉挛，20mg加入 10%葡萄糖液250ml，静脉滴注
麻醉管理
1、加强监测 常规的监测有：血压、氧饱和度、心电图等 是必不可少的。有些病人需要有创血流动力学监 测 呼气末二氧化碳
使用经食道的超声心动图（TEE）直视通过心 房的栓子。 还有人强调在高龄病人中常规使用漂浮导管， 以利尽早发现肺循环动力学的变化
麻醉管理
• 凝血功能的监测：由于凝血酶原激活引起 肺弥漫性血管栓塞的病人有DIC的倾向，可 检测INR（国际标准化比值）、PTT（部分 促凝血酶原激酶时间）、纤维蛋白原凝血 功能指标 • 肾功能的监测：有DIC的倾向病人，肾功能 可以损伤，因此应记录每小时尿量
手术期间肺栓塞的进一步检查内容 的提示作用
• 血气分析示低氧血症、低碳酸血症、肺泡 与动脉血氧分压差增大。 • 床边心电图示SⅠQⅢTⅢ，超声心动图显示 右房右室扩大和肺动脉高压。 • D-二聚体的含量大于500ug/L • X线胸片肺野透亮度增加。
• 若符合上述条件，可作出肺栓塞的早期诊 断，而快速进行肺栓塞治疗。先进行肺动 脉高压的处理，再行溶栓、抗凝以及对症 处理等。待患者生命体征恢复稳定后，再 行送入ICU，行呼吸机治疗，直至患者好转。
麻醉管理
2、及时纠中常规准备静脉双通道，以备紧急输血、 补液 • 应用骨水泥前应该维持合适的有效循环血容量 相对扩容1000-1500 ml，并预先使用缩血管 药物如麻黄素、苯肾或糖皮质激素，预防可 能发生的血管扩张
• 急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺 素4～50ug/kg，剂量取决低血压的程度 • 如有心跳骤停，则需要更大剂量的肾上腺 素 • 心动过缓可反复注射阿托品 异丙肾
手术期间肺栓塞的初步诊断依据
• 对于椎管内麻醉的患者，如有呼吸困难、 胸痛、晕厥、咯血等，应立即行紧急气管 插管，查明原因而对症处理。 • 对全身麻醉患者，若无明显原因出现气道 高压、血压下降、心率增快、血氧饱和度 降低、呼吸末CO2降低，在排除其他可能情 况下，应怀疑肺栓塞并作进一步检查与处 置。
1、低血压、休克
一过性的血压下降 特点：下降早、速度快、幅度 大。植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降 低为主，平均动脉压下降幅度为15到40mmHg不等。 部分病人可自动恢复，部分病人需使用麻黄 碱或复合使用多巴胺才能恢复，少数病人可出现 顽固性低血压、休克、肺水肿和低氧血症而死亡。 >65岁的患者发生率较高，尤其术前合并低血 容量和心脏疾病的患者。
除外特殊原因，全髋手术后持续几天的缺氧，可能 就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。
临床表现
4、心博骤停与死亡率
骨水泥植入后心跳骤停的情况有散在报道， 而国外报道的死亡率大约为0.6～1％，有的高达 11.5％。 Andersen报道了4例因骨水泥引起的心跳骤停， 其产生可能与骨水泥聚合产热，引起热血损害 (thermal blood damage)致静脉气栓形成有关。
解除肺动脉高压
• 供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血 流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才 能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末 梢循环衰竭和急性呼吸衰竭，
常用药物
• 氨茶碱：具有解除肺血管痉挛、扩张冠状 动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌 作用。0.25-0.5g加入10%-25%葡萄糖液20ml， 静脉注射。
植入综合征肺动脉压升高的机理
• 凝血系统激活后，引起纤维蛋白和血小板 的聚集，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩， 引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，呼吸 顺应性下降和动脉氧分压降低。
骨水泥植入综合征血压降低的机理
• 1、 肺动脉血管阻力急剧增加，出现右心衰， 左心室血容量相对不足，导致心输出量降 低，导致血压一过性降低。 • 2、 机体和组织发生过敏反应使机体释放组 胺和PGE2等多种血管活性物质，患者表现 为血压明显降低。