不同血液净化模式的 临床应用
四川大学华西医院肾脏内科 唐万欣
血液透析 hemodialysis，HD 血液滤过 hemofiltration, HF 血液透析滤过 hemodiafiltration，HDF 血液灌流 hemoperfusion，HP 血浆置换 plasma exchange，PE
0
0,2
0,4
0,6Байду номын сангаас
0,8
1
relative risk of worse therapeutic effect
n = 1196 non-diabetic patients with DRA From: Japanese Dialysis Patient Registry, Nakai et al, AJKD 2001
HDF临床适应症
1、失眠 2、顽固性的高血压 3、透析中的低血压 4、顽固性心衰与肺水肿 5、神经病变 6、皮肤瘙痒 7、高磷血症与关节骨骼病变 8、高脂血症 9、顽固性贫血 10 、淀粉样病变
血液透析 hemodialysis，HD 血液滤过 hemofiltration, HF 血液透析滤过 hemodiafiltration，HDF 血液灌流 hemoperfusion，HP 血浆置换 plasma exchange，PE
血液透析抗凝方法
常规肝素化法
¾首次肝素剂量按50IU／kg计算(1mg相当于125IU)，于透析开始前 10min从静脉注入体内 ¾以后每小时用肝素泵从动脉端补充500～2000IU ¾透析结束前30min停用 ¾有条件时应监测ACT，使其保持在基础值的180％较合适
无肝素法 ¾ 肝素生理盐水 (1L含3000u)冲洗透析器及管道10～15min
对流 vs. 弥散
血液透析指征
¾ 慢性肾衰竭 – 普通血液透析最主要的适应症 急性肾衰竭 可透过半透膜的急性药物或毒物中毒
分子量较大、脂溶性或在体内与蛋白质结合的药物或毒物清除效
果欠佳，应改作血液灌流。
其他
难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救。
血液透析分类
初次透析（诱导期透析） 标准血液透析 HD 高通量血液透析 HPD 高效血液透析 HED 高通量血液透析 HFD

低分子量肝素
>70kg，

局部拘橼酸钠抗凝
k/DOKI透析充分性指南
最低推荐剂量，Kt/V应为1.2；对于使用URR者，URR应为65%。 该建议基于每周3次的透析，每周2次透析是不充分的； 为了防止HD达不到最低推荐剂量，设定的Kt/V应为1.3，URR为70%。 每月至少应评估1次。透析方案变化应重新评估。 透析剂量不足时： 1、评价/纠正影响HD的因素：如透析器、血液流速、透析液流速。 2、增加透析设定剂量。 3、不复用透析器。
弥散 diffusion
半透膜两侧液体溶质浓度的梯度差，溶 质从高浓度侧向低浓度侧移动。
血液中尿素、肌酐、胍 类、中分子物质、过多的电 解质如钾弥散到透析液中； 透析液中的物质如碳酸 氢根等也可弥散到血液中。
对流 convection
在半透膜两侧压力梯度作用下，水分可从压力高的一侧 向压力低的一侧运动，同时可带走一部分溶质。 对于水的移动：称为超滤（ultrafiltration ） 对于溶质的运动：称为对流(convection)。
血液滤过
Access Return Replacement
P R I S M A
(pre or post dilution)
Effluent
血液透析 hemodialysis，HD 血液滤过 hemofiltration, HF 血液透析滤过 hemodiafiltration，HDF 血液灌流 hemoperfusion，HP 血浆置换 plasma exchange，PE
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ 血流量尽可能高些 收缩压维持在14kPa以上 透析器每透析15min即用生理盐水50～100ml冲洗 计算冲水量予以超滤清除 专一护理人员监护
一般无需监测凝血时间和APTT。 ¾ 使用速碧林者：<50kg，0.3ml；50～69kg，0.4ml； 0.5ml。 ¾ 若血透时间超过4h，应酌情补充小剂量。
三、血液灌流机
1．专用血液灌流机：内有报警、加温系统， 可按需设定温度等； 2．亚太HP、HE两用机：有加温及报警系 统； 3．普通血透机：
四、HP操作技术
F
图1
（一）血管通路
临时通道，要求血流量达200ml／min以上 1．颈内静脉／股静脉双腔留置导管； 2．桡动脉－贵要静脉直接穿刺；
（二）抗凝方法
HP清除的药物或毒物
分类 安眠药 解热镇痛药 抗抑郁药 心血管药物 抗菌素 抗肿瘤药 毒物 其它 药物 /毒物 巴比妥类 导眠能 安眠酮 安定 冬眠灵 利眠宁 水合氯醛 阿司匹林 扑热息痛 水杨酸类 阿米替林 丙咪嗪 三环类抗抑郁药 地戈辛 硫氮卓酮 异环丙吡胺 美多心安 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 庆大霉素 异烟肼 氨苄青霉素 克林霉素 阿霉素 甲氨喋呤 有机磷 杀虫剂 除草剂 有机氯 重铬酸钾 百草枯 毒蕈 醇类 酚类 氨茶碱 四氯化碳 环氧乙烷
HDF的必需设备
（1）精确的超滤控制系统和置换液平衡系统。 （2）超纯（ultrapure）的透析液 （3）线上自动补充补充液装备的透析机。
超滤器
三个超滤器
AK100 & 200 Ultra machine for on-line HF & HDF treatments
U8000S
Ultra SteriSet
血液灌流（Hemoperfusion，HP）
是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸 附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化 了的血液回输体内的一种血液净化方法。
一、常用吸附剂
1.活性炭
吸附原理：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强
2. 树脂：
吸附原理：电荷相斥/吸；对极性大，亲水，脂溶性物质
Ultrafilters
HDF置换液的补充
前稀释法 由动脉端（滤器前）补充 优点: 减少血浆蛋白流失 减少透析器凝固 缺点： 以相同补充液量而言对大 分子清除率较差故补充液需 要量多 后稀释法 由静脉端（滤器后）补充 优点: 大分子清除率高 补充液需要量少 缺点： 血浆蛋白浓度高时较会影 响透析效果,血容积高易导致 透析器凝固或静脉压及跨膜 压升高
HDF治疗处方
治疗时间: 通常1~2周1次, 每次治疗4-5小时 置换液补充量:根据透析血流量计算 后置换量=每分钟血流量 X 透析时间 X 30%- 超滤量 前置换量一般较后置换量多30% 血流速度ml/min=干体重(kg) X 4 透析液速度=置换量/时间(分钟) + 500ml 抗凝方法同普通透析
（四）总灌流时间
1．HP一般2~3小时结束，>3小时后需更换HP器； 2．HP结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再次 HP； 3．总疗程以中毒/疾病情况而不同；
五 、 H P 副 反 应
（一）低血压： （二）发冷、发抖及发热： （三）对血小板、白血球及凝血因子影响 （四）碳粒脱落 （五）空气栓塞 （六）其它
1．肝素：用量较HD大。首剂负荷量：0.8－1.6mg/kg； 追加维持量：8－12mg/h，维持CT在20－30分钟／WBACT 120秒 2．低分子肝素：灌流开始时,以每分钟50ml 血流量起步， 待血液刚流进灌流器时于动脉血路端一次性注入单剂量。
（三）HP开始阶段注意事项
1．使用前用生理盐水充分冲洗，并灌入2.5%肝素盐水。 2. 血流量从50ml/min开始，每5分钟增加50~80 ml，15~20 分钟后可增加至200ml/min。 2．初20分钟内极易发生低血压等生物不相容反应，在 HP20分钟左右可以静脉注入地米10mg；
各种血液透析模式比较
标准透析 HD 透析器类型 透析器Kuf 10ml/min·mmHg 透析器面积M2 透析器KoA 血液流速ml/min 透析液类型 透析液流速ml/min 透析时间 临床应用 200～300 普通透析液 500 4h,Tiw 最主要方式，清除小 分子物质为主 200～300 超纯净透析液 500 4h,Tiw 可清除小分子和中 分子物质 低通量膜 ≤10 1.2～1.5 高通量透析 HPD 高通量膜 ≥20 1.2～1.5 高效透析 HED 低通量膜 ≤10 ＞1.5 >600 >300 普通透析液 >700 2.5～3.0h，Tiw 快速清除清除小分 子物质 高流量透析 HFD 高通量膜 ≥20 ＞1.5 >600 >300 超纯净透析液 >700 2.5～3.0h，Tiw 快速清除小分子和 中分子物质
初次透析（诱导期透析）处方设定 ——原则是循序渐进
1.0～1.2M2的透器， 血流速以150～180ml/min为宜， 透析液可不变或相应减少 时间2～3h。 超滤应十分小心，成人总量控制在800ml以内。 增加透析频率，可隔日1次甚至每日短时日间透析，3-4 次后改为标准的血液透析 危重患者可通过CRRT过渡
常用HP灌流器
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