证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性别
X
出生日期 XXXXXX
资料更正栏
民族
X
民族有错可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)
籍贯
(根据自己实际情况来填写，填写原籍）
确认相片正确
身份证签发机关 （按身份证上的签发机关填写） 身份证有效期至 年月日
户籍所在地 文化程度
此处请按身份证或户口本封面页的住址填写 □1.博士□2.硕士□3.大学□4.大专□5.中专□6.技校□7.高中□8.职高□9.初中□10.小学□11.文盲□12.其他
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保信 息的方式
□1.社保办事窗口查询□2.自助设备查询□3.网上公共服务查询□4.12333 电话及短信查询
监护人、其他代理人信息
监护人(代理人) 姓名
子女的家长姓名
证件类型
□A.身份证□B.护照□C.其他
如果申领人是子女 参保的，此处需填
联系电话
家长手机号
证件号码
果此是处"长请期"按的实请填写" 长际期情". 况打"
√".
邮寄地址：后期有可 能会邮寄对账单。 （任意选一个即可）
获取个人社保信息方
住宅:办公:手机:
办公地址 （如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或 523000
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300 东莞的邮编
邮寄地址 □1.住宅地址□2.单位地址
婚姻状况 工作状况
职业
所属行业 联系电话
□1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□5.其他
□1.就业□2.退休□3.离休□4.失业□5.无业□6.退职□7.从未就业□8.其他
□1.公务员□2.事业单位□3.军人警察□4.企业员工□5.私营业主□6.学生□7.自由职业
□8.其他
□1.农林牧渔□2.邮电通讯□3.房地产□4.科教文卫□5.工业□6.银行□7.证券□8.保险
东莞市社会保障卡申请 登记表样表
SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-SANYHUASANYUA8Q8-SAN
样版
东莞市社会保障卡申请登记表
所属镇街:登记表编码:条形码: 组织编号:组织名称:
申请人基本资料
姓名
路人甲
证件类型 A.身份证 B.护照 C.其他
□9.商业□10.机关团体□11.其他
手机必填，可写家属手机号码
此处电话如实填
写
注意:如果此处无相片 图样的全都需要到社 保卡相片采集照相馆 拍照,并把社保卡回执 粘贴在此表的背面.而 此框无需再粘贴相相 片.(详见我市社会保 障网首页“社保卡”专 栏）社保卡回执单上 1一5 岁定要06写月身以份下证小号孩跟 按签户名口！薄资料填写此 项，成年人按身份证 背面的有效期填写,老 年人的身份证背面如
(身份证正面复印件粘贴处，不得超出框体)
(身份证背面复印件粘贴处，不得超出框体)
本复印件注代意替：）此。处而的且证身件份一证定要需是在此有表效本期人之的内证15三月个0月6 个内月不以可下过）期就）直接贴小
公章
孩的户口本复印件那页即可。其余人必须贴此
年月日
公章一边在身份
此处盖参保人单位的
经审核，复以印上件资上料，真一实边无误。（参保组织公盖章。
章确认） 在表上。（公章
但需在粘贴好对上面
制申表领单人位签：名东处莞由市申社会领保人障（局本人）咨签询名电确话认：，123小33孩制、表不日期: 识字的老人等可由他人代签其名，但不是签代签人的 姓名。
需在表格表面） 填表日期：填写填表当天日期， （几时填的表就写几时的日期）
的身份证复印件或户 口本复印件方可盖 章。
例：“路人乙”帮申请人“路人甲”代签名，需签“路人
所有表格分为三种：1.东莞市社会保障卡申请登记表（可参考样版来填写）2.汇总表可以复印多几份，每交一批表格都需要一式两份的汇总表，退表是指不在 单位参保的人员。填写完后在（参保组织盖章）的位置盖上单位公章。3.花名册就是现在参保单位手上所有出表的人员名单，花名册不需要上交，社保专管 员自己保留。在花名册最后一页纸如果出现身份审查不通过的人员的话，那就需要拿参保人的身份证核对下花名册上的名字和身份证号码是否一致，如果不 一致需要去三楼关系科变更资料。
（骑缝盖）
表本人身份证复印件。（正、反面）
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写资料属 实，并自愿遵守社会保障卡申领规则身的份各证项预规留定时。间从交表当天算起，三个月内不
本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》可以过及期监。管部门和发卡银行的有关个人业务规定。
申领人签名:
码 此处粘贴身份证或户口本复印件，但需注意：
注意：此处是写监护人 的证件号。
1、15 岁 06 月以下小孩需粘贴户口本复印件（在复印件背面的上方涂上胶
写家长的信息。成 年人或老年人可不 用填写。
水后粘贴在此处，户口复印件超出框体轻轻折叠即可）
2、成年人和老年人需粘贴第二代身份证复印件的正反两面（不能用户口