•用药史 某些药物如呋塞米 和噻嗪类利尿药， 可能促进痛风的发 生；有的药物可能 引起狼疮综合征， 如肼屈嗪、普鲁卡 因胺、苯妥英、氯 丙嗪、异烟肼、甲 基多巴；有的药物
•静脉药物滥用史 脓毒性关节炎、乙肝或丙肝、HIV相关性 关节病、亚急性细菌性心内膜炎、血清病 •冶游史 Reiter综合征、淋病性关节炎、乙肝、HIV 病毒性关节炎 •家族史 骨关节炎、类风湿关节炎、炎症性肠病、 强制性脊柱炎、银屑病、痛风、假性痛风、 血友病）
关节骨性膨大，形成
Heberden结节和
Bouchard结节
典型X线征象：关节间隙
主要依据病史和临床检查，狭排窄除，其软他疾骨病下，骨可质做出硬诊化断，
阵发性剧烈疼痛 痛风
疼痛发作的时间特点？
夜间和清晨更重
类风湿关节炎、 炎症性疼痛、
痛风
一天结束时和 活动后更重
外伤或骨关节 炎
昼夜持续性疼痛
感染或骨肿瘤
疼痛是否局限？是否迁移？
脓毒性局关限节性炎疼、痛痛风、 结核、血友病、镰状 细胞病、外伤、缺血 性坏死、假性痛风
迁移性疼痛
风湿热
流感、腮腺炎、 风病疹毒、性关水节痘炎、 甲肝、乙肝、 传染性单核细 胞增多症、巨 细胞病毒、细 小病毒、罗斯
•发热 •关节痛 •ESR或CRP ↑
链球菌感染证据
•心脏炎
•WBC ↑
•咽拭培养阳性
•心 电 图 显 示 传
•皮下结节 •环形红斑 •Sydenham舞蹈
导阻滞征象，如 PR间期延长
•一 度 房 室 传 导 阻滞
•快 速 链 球 菌 抗 原试验阳性
症
•既 往 有 风 湿 热 •ASO滴度↑ 发作或隐匿性心
有皮下结节
手X线片改变（至少有骨质疏松和关 节间隙的狭窄）
类风湿因子阳性（滴度>1:20）
痛或活动时疼痛 至少6周、现在或 过去曾发生关节 肿大、皮下结节、
ESR 增 快 或 CPR
风湿热
• 典型发生于儿童和年轻人 • 游走性多关节炎 • 常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节 • 伴有局部发热、发红、肿胀，一个关节症状很少持续
已处于静止阶段，可留下
畸形并产生不同程度的功
能障碍
RA 美国风湿病协会1987年的诊断标≥ 准3项者为可能的
晨僵持续至1小时（每天），病程至少 6周
有3个或3个以上的关节肿，至少6周
腕、掌指、近指关节肿，至少6周
RA ≤2项而具备下列 标准2项以上者 （晨僵、持续的
对称性关节肿，至少6周
或反复的关节压
类风湿关节炎
• 早期有关节红肿热痛及功能障碍 • 醒时疼痛更重，夜间痛影响睡眠，活动后减轻 • 好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称
分布 • 晨僵为首发症状，起床活动后减轻或消失 • 伴有虚弱、体重减轻、乏力和疲劳
急性活动期 以关节的急性炎症表现为 主，全身症状较重，常有 低热或高热， ESR>50mm/h ， WBC ↑ ， 中度或重度贫血，RF(+)， 且滴度较高
僵硬，尤在早晨
状
关节周围温度增高
常见病因
骨折 关节劳损 自身免疫性疾病 感染
患者的年龄?
外伤、风湿热、镰状 细胞病、血友病、成 人Still病、淋病性关 节炎、强直性脊柱炎
骨关节炎、风湿性多 肌痛、痛风、假性痛
风、肩周炎
疼痛的性质?
搏动性疼痛 关节炎症或类风湿、 牛皮癣关节炎、强制 性脊柱炎
慢性迁延期 关节炎症状较轻，可伴不 同程度的关节强硬或畸形， ESR 稍 增 高 或 正 常 ， RF 多阴性
亚急性活动期
晨僵，肿痛及功能障碍较
明显，全身症状多不明显，
少 数 可 有 低 热 ， ESR ≤
50mm/h，WBC正常，中
度 贫 血 ， RF(+) ， 但 滴 度
较低
稳定期
关节炎症状不明显，疾病
腰背痛
类风湿脊柱炎、褐黄病、痛风
腹泻
炎症性肠病如溃疡性结肠炎或克罗恩病，或Reiter 综合征
皮疹
银屑病、淋病性关节炎、HIV感染
眼痛
强制性脊柱炎、 Reiter综合征
•既往史 可能诱发或表现有 关节疼痛的系统性 疾病包括银屑病、 溃疡性结肠炎、克 罗恩病、系统性红 斑狼疮、硬皮病、 皮肌炎、出血障碍、 风湿热、肺结核、 乙肝、糖尿病、
河病毒
病毒感染史？创伤史？ 蚊虫叮咬史？

创关伤节性劳关损节、炎 关节扭伤、 肌腱炎、滑 囊炎或者继 发于损伤后 的骨关节炎
蚊虫叮咬
罗斯河热或登 革热
有什么伴随症状？
脓毒性关节炎、风湿热、淋病性关节炎、 Reiter
发热
综合征、 红斑狼疮、莱姆关节炎、风湿性多肌病、成人Still
尿道分泌物
Reiter综病合、征类、风淋湿病关性节关节炎
风湿活动证据
•血常规
•WBC轻度或中度↑ ， 中性粒细胞增高， 核左移 •轻度RBC和Hb ↓
•非特异性血清成分改变
•ESR 、 C 反 应 蛋 白 、 粘蛋白
•免疫指标
•循环免疫复合物↑ •血清补体C3 ↑ •IgG、IgM、IgA↑ •抗心肌抗体↑
修订版次J要on标e准s诊断标准
主要标准 •多关节炎
超过5天 • 发热、多汗、乏力、面色苍白、精神萎靡、食欲不振
等全身症状
心肌炎 心内膜炎 心包炎
皮下结节 环形红斑
Sydenham 舞蹈症，表 现为全身或 部分肌肉无 目的不自主 快速运动
链球菌感染证据
•咽拭培养链球菌阳性 •血清溶血性链球菌抗体测定
•抗 链 球 菌 溶 血 素 O ↑ •抗链球菌激酶↑ •抗透明质酸↑ 链 球 菌 感 染 2-3 周 后 抗 体明显增高，2月后下 降，可维持6个月
慢性关节疼痛的鉴别诊断
华中科技大学附属同济医院麻醉学教研室 张传汉
4个月前开始，四肢关节疼痛，僵硬， 双肩关节活动受限，下蹲起立困难，
右手握拳困难
肩关节注射得宝松
膝关节臭氧治疗
Department of Rheumatology
关节疼痛
慢
性
关
关节肿胀
节
疼
关节活动减退
痛
常
见
关节周围皮肤发红
相
关 症
2脏项病主要标准
链球菌感染证据 +
1项主要标准+2项次要标准
骨关节炎
• 隐匿发作 • 主要累及手、足、脊柱以及承重关节如膝、髋关节 • 疼痛在活动和天气冷时加重，休息减轻 • 晨僵和黏着感 • 关节肿胀 • 好发于老年患者
继发性骨关节病
• 先天关节发育不良 • 糖尿病 • 炎症性疾病如莱姆病，慢性关节炎如痛风、风湿性关节炎 • 关节外伤 • 脓毒性关节炎 • 肥胖 • 关节不稳定如韧带、关节囊松弛 • 关节过度使用 • 血色素沉着症、马凡综合症等