上消化道异物取出术
颍上协和医院 2018.10 周雨迪
概述
有学者认为消化道异物自然排出 率较高，儿童可达60%～80%.但众多学 者认为大多数消化道异物可经过内镜安 全取出，主张在确定没有穿孔的情况下 应做紧急内镜检查。尤其对于较大而锐 利的异物.不规则硬性异物及有毒异物， 这些异物对于儿童不易自行排出，而且 久留易引起消化道损伤和中毒等。
(1)严格掌握异物取出术的适应证和禁忌证。 (2)条件允许下,儿童宜在麻醉下进行。 (3)术前完善各项检查,评估患者耐受能力,了解异物性质、形状、大小、 滞留部位等,选择合适的器械。 (4)退镜带出异物时,尽量将异物靠近胃镜头端,不留间隙,否则可能发生 异物与胃镜“脱节”现象。 (5)异物取出后复查胃镜,了解食管、贲门等处的损伤情况,必要时行止血 治疗。可能造成穿孔的尖锐异物取出后,建议行CT检查排除穿孔。 (6)异物取出过程中,尤其是异物较大或锐利时,如果阻力较大,不要勉强 用胃镜试取,应行外科手术治疗。 (7)有怀疑消化道黏膜损伤者,应禁食、留观或住院治疗Biblioteka 透明帽鼠齿钳异物钳
长鳄鱼钳
2.患者准备 (1)吞入金属异物者应摄颈部及胸部X线正 侧位片、腹部平片,确定异物位置,异物的 性质、形状、大小及排除穿孔;嵌顿于食管, 同时有尖锐边缘的异物,需行颈部CT检查排 除穿孔;嵌顿食管的透光异物,如鱼刺.骨刺 等,可予以行食管棉絮吞钡检查,确认有食 管嵌顿者,可行胃镜下异物取出术,但可能 会因钡剂影响视野,给胃腔内的异物取出造 成困难。
3.长条形异物如钥匙、汤勺、铁钉、笔等,此类异物套取的 位置要尽可能接近其一端(光滑端及头大端优先),否则通过 贲门及咽喉部会有困难。根据各自的特点可选用圈套器、异 物钳、鼠齿钳、长或短鳄鱼钳,甚至在玻璃帽辅助下取出。 以取铁钉为例,可将圈套器套住铁钉的头端,但助手不能完全 收紧圈套器,这样会使铁钉与胃镜呈接近直角,造成贲门和食 管的损伤。助手可以收圈套器至圈套钢丝小于铁钉头端,这 样铁钉不会脱落,而自由度也够大,通过贲门时,在重力作用 下,铁钉与胃镜基本在一直线上,损伤也就最少了。如果有尖 端、异物较粗大等,可在玻璃帽辅 助下操作。
适应症
上消化道内任何异物，凡可能自然排出困难， 尤其较大而锐利的异物，不规则硬性异物及有毒异 物应积极试取。
禁忌症
①对内镜检查或麻醉有禁忌症的 患儿（大多儿童异物取出需在麻醉下 进行）。 ②可能已经造成穿孔的异物。在家 属知情同意的情况下，在手术室备手 术的条件下可尝试内镜下取出后保守 治疗。
术准前备
原因和分类
原因 误服.故意吞服.医源性等，儿童大多数为误服。
分类
(1)按形状分类: ①球形、圆形异物,如 硬币、纽扣电池、纽扣、小玩具等。 ②长形钝性异物,牙刷、手机手写棒、笔等。 ③长形锐利异物,别 针,缝针、鱼刺等。
(2)按来源分类:①外源性:如游戏币、电池、手术 吻合钉等。 ②内性:胃石等 (3)按滞留部位分类:有食管(包括咽喉部)、胃腔以 及十二指肠异物。
注意事项
常见并发症
(1)消化道黏膜损伤、出血或穿孔:较大而锐利异物可能会造成消化道 黏膜损伤、出血甚至穿孔。有黏膜损伤、出血及小穿孔者,应禁食、 制酸及保护黏膜治疗,同时严密监测生命体征,一般在短期内自愈。出 血较多者应行内镜下止血治疗,严重穿孔者应紧急外科手术治疗。 (2)感染及溃疡:黏膜损伤后可发生急性炎症、糜烂及溃疡,胃肠道细 菌侵入可引起化脓性炎症,患者可出现高热、剧烈疼痛等症状,此类患 者除上述治疗外,应给予足量广谱抗生素及支持治疗,严重者需行外科 手术治疗 (3)室息及吸入性肺炎:在全麻下的婴幼儿较多见,因胃内容物吸入或 异物细屑在咽喉部脱落导致误吸,一旦发生需紧急处理抢救。
1.薄片状异物在婴幼儿中最多见的是误吞 各种硬币或组扣电池,般用异物钳、鼠齿钳、 鳄鱼钳直接抓取比较方便。在胃腔中的异 物,由于大多滞留在胃底穹窿部,可在倒镜 下,使异物钳伸出方向与异物平面平行,更 便抓取。
2.球形异物如玻璃球、果核等,此类异物表面光滑,无法钳 取,套取也较困难。可尝试用篮形取石器或螺旋形取石器 套取。篮形取石器由于其钢丝呈直线型,更加容易套取异 物,但固定力不够,异物光滑,在取出的过程中尤其是在经 过责门、咽喉部、食管等狭窄处易滑脱。螺旋形取石器由 于钢丝呈螺旋状,套取异物后的取出成功率更高。但螺旋 形取石器在套取异物的过程会更困难一些。笔者的经验是: 先将螺旋形取石器伸至异物下方(异物和胃壁之间),缓慢 打开取石器后,将取石器前端顶住胃壁,使其变形后,螺旋 钢丝与钢丝之间的空隙增大,依靠重力作用和旋转内镜将 异物套住后收紧取出。
1.器械准备 (1)内镜:各种电子胃镜均可使用,最好选用活 检孔道较大的胃镜以利各种钳取器械的通过。 (2)常用取异物器械:器械的选择主要取决于 异物的性质和形状目前主要包括:异物钳、圈 套器、三爪钳、短鳄鱼钳、长鳄鱼钳、鼠齿 钳、篮形取石器、螺旋取石器、内镜专用剪 刀、磁棒等。辅助附件包括透明帽等。各种 器械在使用前应在体外进行模拟试验。
4.锐利异物如张开的别针、缝针、刀片等异物。如果条件允 许下建议可先行胃镜检查,确认异物位置和形状之后,在玻璃 帽辅助下行异物取出术。这样可将异物部分或全部拉入玻璃 帽内,在退镜过程中玻璃帽图16-7手机笔可起到扩张和支撑 食管作用,最大程度上减少和避免异物的尖端及锐利边缘对 贲门、食管和咽喉部的损伤,减少异物与食管的摩擦从而降 低对异物钳或圈套器的牵拉。值得一提的是,目前市面上的 玻璃帽直径有1~1.8cm不等,在带玻璃帽的情况下,进咽喉部 较困难,尤其在儿童胃镜操作中,需要非常熟练的操作人员进 行,以避免对咽喉部的损伤或由于在咽喉部滞留时间过长引 起的血氧饱和度下降。如果是张开的别针,可以在胃腔内调 整别针位置,使开口向下,用异物钳夹住别针V形的尖端取出。
2.患者准备 (2)成人和能配合的大龄儿童可按常规内镜 检查准备,禁食6小时,胃内无食物残留。不 能配合的成人和低龄儿童需要在全身麻醉 下进行操作。值得一提的是异物如是纽扣 电池等应在发现后积极创造条件尽快取 出,因为电池外壳会在短时间内破裂,大量 碱性溶液泄漏会造成消化道严重灼伤甚至 穿孔.
异不同物的操作方法和技巧
观
谢
谢
赏