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混凝土浇筑报审表
工程名称：新都路东延工程一标（FSHBH）编号：Ａ3.8.1－201010003
致：江苏赛华建设监理有限公司（监理单位）
本工程丰收河板涵混凝土垫层部位的模板等报验通过：
■1工序质量报验单 （A3.511－201010002）
□2安装工序质量报验单 （A3.5－、A3.5－）
□3混凝土浇筑施工方案报审表 （A3.1－）
江苏省建设厅监制
□
浇筑的准备工作已就绪，申请于10月28日18时至10月28日22时浇筑混凝土，请批准。
水泥认可单号
黄砂认可单号
石子认可单号
添加剂认可单号
砼配合比单号
砼设计坍落度
160
砼预计浇筑量
100m3
施工值班负责人
祁和成
砼设计强度值
C15
浇筑方案
Ａ33－20100905
人料机准备情况
符合要求
商品砼产品合格证
附后
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审核意见：
□ 同意。 □ 不同意。专业监理工程师：来自期：总监理工程师：日期：
项目监理机构(章)：
注：1、承包单位项目经理部应在混凝土浇筑前提出本报审表。
2、使用商品混凝土的，可不填写水泥认可单号、黄砂认可单号、石子认可单号、添加剂认可单号，但必须提供商品混凝土生产合格证。