安全隐患排查汇总评估分级记录表
部门名称（盖章）：时间：年月
序号
排查内容
隐患排查情况
隐患评估分级
1
安全生产责任制落实情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
2
安全生产规章制度建立和落实情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
3
全员安全培训教育情况；岗位安全操作规程执行情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
4
特种作业人员管理情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
5
机械设备防护装置完好情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□6来自事故处理和责任追究情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
7
汛期前汛期后厂建筑物、排水系统安全情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
8
电气设备线路安全情况
良□一般□差□
Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□
9
其它
部门负责人(签名)：填报人：填报日期：年月日
备注：1、根据部门排查情况和评估分级情况在“□”内打“√”或“×”，排查情况打“×”的在“其它”项内填写相关内容。2、每月月底前,将上个月的安全隐患排查情况上报至安全环保科。3、隐患评估分级《危险源管理制度》进行评估分级。