五、职业病诊疗情况表
|
诊断情况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
]
治疗情况
治疗日期
病情健康监护档案
姓名：
单位：
—
电话：
建档日期：
@
员工健康体检记录表
姓 名
、
性别
出生日期
出生地
民族
~
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
)
右
医师意见：
矫正视力
&
眼 疾
色 觉
)
耳
鼻
喉
听 力
左
,
右
医师意见：
耳 疾
鼻及鼻窦
】
内
:
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
\
/mmHg
医师意见：
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
体检日期： 年 月 日
职业健康监护档案表
一、工作人员基本情况
姓名：单位：
]
性别： 民族：
出生日期：家庭地址：
工种：学历：技术职称：
职业健康检查表编号：
所在作业场所名称：
职业史
既往史
、
职业病危害接触史
包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护措施。
二、职业健康检查情况表
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
~
·
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
，
离岗时检查情况
检查日期
-
结论
检查机构
@
三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况
#
监测时间
危害因素
检测结果
评价情况
处理结果
监测单位
/
/
！
【
—
{
—
四、个人剂量监测结果
监测时间
监测结果
—
监测机构
备注
，
`
!
^
。
医师意见：
{
心电图
肝肾功能
乙肝两对半
血常规
血型
体
:
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
·
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病