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职业健康监护档案
姓名：
单位：
电话：
建档日期：
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员工健康体检记录表
姓名性别出生日期出生地民族婚否既往病史
裸眼视力
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉
听力
耳
鼻耳疾左右
喉
鼻及鼻窦
内呼吸次 / 分脉搏次/ 分血压/mmHg 心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
科
胸片
辅助心电图
检查
肝肾功能
结果
乙肝两对半
血
结果：体
说明检
结
医师意见：医师意见：
医师意见：
医师意
见：
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果
7、神经或精神疾
病8、糖尿病9、其他：
体检日期：年月日
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职业健康监护档案表
一、工作人员基本情况
姓名：单位：
性别：民族：
出生日期：家庭地址：
工种：学历：技术职称：职业健康检查表编号：
所在作业场所名称：
职
业
史
既
往
史
职包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护
业措施。

病
危
害
接
触
史
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二、职业健康检查情况表
上岗前检查情况
检查日期结论检查机构
在岗期间检查情况
检查日期结论检查机构
离岗时检查情况
检查日期结论检查机构
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三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况
监测时危害因检测结评价情处理结监测单位间素果况果
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四、个人剂量监测结果
监测时间监测结果监测机构备注
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五、职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期职业病种类诊断机构
治疗情况
治疗日期病情处方治疗机构主治医
师
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