• 为保证PSV时的安全，必须设置“窒息通 气”作后备。
Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450~1458)
• 412 ICU,用机1638例,所用通气模式
平时
撤机时
A-CV
47%
PSV
36%
SIMV
6% 93% SIMV+PSV 28%
PSV
3. 如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气 不足。
4. 由于自主呼吸存在，一定程度上可增加呼吸功， 如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。
• 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时， 作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。 此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为 长期通气支持的标准技术。
应用PEEP的副作用
• 增加气道峰压和平均气道压，增加VALI 的危险。
• 减少回心血量，降低心输出量和肝、压和颅内压。
双相气道正压（BIPAP）
BIPAP的优点
• 该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从 PCV到CPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围 和较好的人机协调。
• 定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降 低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来 触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气 压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给 患者。
• 应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。
• 预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过 度。
• 压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平， 采用流量触发时设置触发敏感度1-3L/min 。触发灵 敏度过高可导致自动切换（Self-Cycling）。
同步间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation ,SIMV）
• 定义：进行IMV时，让指令通气的输送 与患者的吸气用力同步。
同步间歇 指令通气 SIMV
SIMV时，在指令通气压力上升前常 有患者吸气用力引起的负向拐弯波
SIMV的优点
1. SIMV 能与患者的自主呼吸相配合，可减少患者与 呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者 自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。
• 指呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量。不需患者 进行自主呼吸以吸入气体及排出 CO２。
• FVS 适用于： ①呼吸停止 ②急性呼吸衰竭 ③因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环 ④自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功 ⑤机械通气治疗开始后 12 小时内，为稳定临床情况及放置必要的
• 在常用通气模式中，PSV的人-机协调 性好；
• 近年开发的许多智能化通气模式，均 以PSV来实施；
• 对PSV的最新改进，是压力上升时间 和呼气触发敏感度可调。
PSV的主要缺点
• 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时， 如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮 气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短 期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外， 呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应 避免应用PSV。
（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、 顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸 功等，只有在CMV控制通气时测定才准确 可靠。
• CMV 的优缺点
– CMV 时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾 向，CMV 则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生 空气饥饿的感觉，会显著增加呼吸功。
– 自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图 触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须应用镇 静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进呼 吸机效应。
5. 可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具 有预设指令通气水平的安全性。
SIMV 缺点
1. 如自主呼吸良好，会使 RR 频率增加，可超过原 先设置的频率；
2. 同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的 潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸 的潮气量为200 ml, 设定的呼吸机 SIMV 潮气量 为 600 ml，则此时的一次潮气量可达 800 ml。
• 定义： CMV又称指令通气，呼吸机以预 设频率定时触发，并输送预定潮气量。即 呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话 说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、 吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制， 由呼吸机来提供全部呼吸功。
控制通气 CMV
无吸气触发，压力上升前无反向波 出现，各波形形态（包括压力上升坡度， 峰压，下降坡度以及吸气时间）一致， 表明为时间指令性通气。
2. 与A/C 比较，SIMV 产生过度通气的可能性较小， 能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生 这与患者在 SIMV 时能主动控制呼吸频率与潮气 量有关。
3. 呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻 炼，呼吸肌萎缩的可能性较小，有利于适时脱机。
4. 与CMV 或 A/C 相比， SIMV 通气的血流动力学效 应较少，与平均气道压力较低有关,有助于改善 V/Q比例。
呼吸机的通气模式及参数
安徽医科大学第一附属医院呼吸内科 胡先纬
机械通气的目的
1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体 需要。
2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、
休克、严重创伤情况下的呼衰预防性治疗。
部分通气支持（PVS）
• PVS 是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，即： PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需通气量的 一部分。
• PVS 的适应证为： ①患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量； ②自主呼吸与 PEEP 相结合时，可避免胸内压过度升高； ③减少正压通气对循环系统的副作用； ④进行呼吸肌群的锻炼。
通气模式的分类
完全通气支持（Full ventilatory support, FVS） *不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出CO２。
部分通气支持（Partial ventilatory support， PVS）
* PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要 通气量的一部分。
完全通气支持（FVS）
• 目前 80％ 的机械通气都应用 PVS。 除 CMV、 A/C 和单 纯的 PCV 外， 所有模式均能提供 PVS。
• 保留自主呼吸的好处:
✓ 降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响， 增加各重要脏器的灌注
✓ 改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高 ✓ 有较好的 V/Q 比值 ✓ 便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清 ✓ 便于撤机
合具有更明显作用。近年临床应用的经验表明：
在疾病的各个阶段，均可用BIPAP模式作为患者
自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。
曾认为BIPAP仅适应用轻中度呼吸衰竭，因为它
提供的机械辅助功并不是很高的。但近年已用于
中重度ARDS患者。
各种通气模式的定义及其特点
根据患者对呼吸机的依赖程度可将通气模式分为四类： 指令（控制）、辅助、支持、自主呼吸。
治疗和监测导管时也需要 FVS ⑥中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭 ⑦呼吸肌麻痹。 • CMV、 A/C 和 PCV 均能提供 FVS。当 IMV（SIMV）> 8次/分，
足以维持有效的肺泡通气， 也能提供 FVS。 CMV 常需镇静剂 或麻醉剂以避免呼吸机发生拮抗，故 CMV 应用较少，而用 SIMV、PCV、A/C 来提供 FVS。
②呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加 （如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不 能完成全部呼吸功。
③允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正 常的 PaCO２。
间歇指令通气 （Intermittent Mandatory Ventilation, IMV）
• 定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量 （或压力），在两次指令通气间歇期，允许患 者自主呼吸。
VA/Q
VA/Q
VA/Q VA/Q
自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布 的影响
通气模式的分类
• 常规通气模式 CMV、SIMV、PSV、CPAP/PEEP
• 新的通气模式 PRVC、VSV、BIPAP、APRV、PAV
呼吸机的通气模式
控制通气 （Controlled Mode Ventilation，CMV）
CMV主要用于
（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、 中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。
（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸 氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。
（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸 支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉 缺血。
CMV主要用于
（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如 反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在 闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低 颅内压故意采用的过度通气等。
压力支持通气（PSV）
• 定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒 定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。
• 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要 相协调，可根据患者的病理生理及自主呼 吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸 辅助功。
压力支持 通气PSV
每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预 定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决 于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次 通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一 定时间的平台压以后，成指数减至基线。
• AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通 常呼吸功的20%-30%。
• AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。 故常与控制模式联用。
辅助—控制通气 （Assist-control Ventilation,A-CV）
• 定义：结合AV和CV的特点，通气靠患者 触发，并以CV的预设频率作为备用。