病例分享
中国重汽医院心内科 傅希灵
2020/10/1
王先生，男，76岁，头痛、头晕 1 月。 高血压病史10余 年，最高180/90mmHg。 冠心病史2年，近 来无胸痛发作。 平时服阿司匹林、 倍他乐克、赖诺 普利、经常有漏 服药物现象。
2020/10/1
查体：Bp 158/84mmHg，P 76次/分 尿蛋白：阴性 CH6.62mmol/L, LDL-C 4.31mmol/L, FPG 5.9mmol/L, 肝肾功能正常 心电图：V4-V6导联T波低平 颈部血管超声：双侧颈动脉粥样硬化斑块 脑CT：左基底节区陈旧性脑梗死
冠心病事件发生危险降低(%)
荟萃分析: 苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件
VS.安慰剂
P=0.031
31%
VS.ARB
P=0.009
18%
VS.利尿剂/β受体阻滞剂
P=0.26
4%
1%
P=0.89
VS.ACEI
荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/ CAMELOT(n=1336)
荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)
荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245) 荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)
2020/10/1
Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.
络活喜--长效CCB
2007 ESH/ESC：单药与联合治疗的选择
轻型高血压 低危/中危常 规血压目标
低剂量单药
在两者中选择 如血压未达标
2-3级高血压 高危/很高危 血压目标更低
低剂量二药联合
原单药加足量
开始低量不同药
原联药加足量
加第三种低量药
二至三种药 联合至足量
2020/10/1
如血压仍未达标 联合足量
二种至三种药 联合至足量
PREVENT: 颈动脉内膜中层厚度(IMT)
0.04
内 膜
0.03
中 层 0.02
厚
度 0.01
变
化
0
-0.01
-0.02
P=0.007
0.013 苯磺酸氨氯地平
0.033 安慰剂
(mm)
2020/10/1 Pitt et al. Circulation 2000;102:1503-10
CAMELOT/NORMALISE: 阻遏和消退冠状动脉粥样硬化的进展
2020/10/1
初步诊断： 1 高血压病(3级，极高危)
2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 3 高脂血症 4 陈旧性脑梗死（左基底节区）
治疗方案：如何选择?
1 联合用药，降压达标 2 降脂达标 3 保护靶器官
2020/10/1
血压控制达标需多种药物联合治疗
抗高血压药物平均使用数量
研究 目标 BP(mmHg)
1
2
3
4
UKPDS DBP <85
ABCD DBP <75
MDRD MAP <92
HOTΒιβλιοθήκη DBP <80AASK MAP <92
2020/10/1
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease
650 526
危险降低
20%
HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) P=0.0002
200
400
600
800
1000
1200
1400
至首发CV事件的时间 (天)
主要终点：心血管发病率与死亡率；中期数据2008年3月
Kenneth Jamerson et al. 57th annual scientific session of ACC
荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)
荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)
荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)
2020/10/1
Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.
2007 ESH/ESC：钙拮抗剂特增优先适应证
优先适应证
老年单纯收缩期高血压 心绞痛 颈动脉粥样硬化 妊娠妇女 左室肥厚 黑人高血压 冠状动脉粥样硬化
2020/10/1
ESH/ESC指南
2003年
2007年
络活喜+ACEI
主要终点: 非致死MI＋致死CHD 10%
主要终点+ 冠脉血管重建术
14%
P<.001 基线血压>平均值患者N=136
2.4
P<0.01
2
1.6
1.2
P=0.20
0.8
0.4
0
安慰剂
依那普利
(n=49)
(n=40)
2020/10/1 Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.
P=0.76
苯磺酸 氨氯地平
(n=47)
脑卒中发生危险降低(%)
荟萃分析: 苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生
VS.安慰剂
VS.ACEI
VS.ARB
VS.利尿剂/β受体阻滞剂
P=0.038
40%
P=0.004
18%
P=0.032
P=0.002
16%
14%
荟萃分析:
ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)
1 苯磺酸氨氯地平的血浆半衰期长达 2 35-50小时 2 苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷， 3 与带负电荷的细胞膜结合，能持久地 4 发挥阻滞血管平滑肌细胞钙通道作用
总冠心病终点事件
13%
致死及非致死性脑卒中
23%
全部心血管事件及操作
16%
心血管死亡率
24%
总死亡率
11%
致死及非致死性心力衰竭
16%
新发糖尿病
30%
2020/10/1
络活喜+ACEI
累积事件发生率
0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00
0
2020/10/1
ACEI/氢氯噻嗪(n=5733) 络活喜/ACEI(n=5713)