月日
的患者，缓解视疲劳，看 物更清晰，镜片外观更薄 近视的患者，有较好的近
远清楚，看近舒适
视延缓效果。
复查期限： 一周 一个月 三个月 半年 一年
辅助治疗：眼药水 视力训练 器械 其它：
备注
视光医生：
患者：
日期： 年
地址：内乡县海天楼全友超市东大门对面光明眼镜 电话：17613823877
上次配镜时间： 参与哪些体育锻炼：
正常 虹膜炎
角膜炎 白内障
睑结膜炎 其他
R
电脑 R
L R L 右眼 左眼 双眼矫正充分差异值
验光 L 综合 R 验光 L
D
眼 位 显斜 检查 隐斜
水平 上下
矫正 视力 正常 斜视量：
正常
立体视 正常Leabharlann AC/A 值异常异常
相对调节 调节幅度
姓名 出生年月 家庭地址
光明眼镜医学验光处方单
职业
年月日
戴镜史
联系电话
问诊
裂隙灯 检查 角膜曲率 检影度数 主导眼 测定 融合功能 测试 调节力 测试 融象功能
处方 生活处方 近用处方 训练处方
适用镜片
专家建议
初次戴镜 何时开始配戴眼镜： 原镜配戴感受： 是否使用手机，电脑，频率如何： 平时睡眠时间和睡眠质量： 是否曾经患过眼疾，何种眼疾： 对眼镜的要求：
＋：
D —：
D 同 时 视 正常 异常描述： 检 查 异常
正常 异常
立体视检查 色觉功能检查
良好 色盲
一般 色弱
差 正常
球镜 柱镜
轴位 矫正视力 棱镜 基底 瞳距 瞳高 下加光
R
L
R
L
R
L
抗疲劳镜片
非球面镜片
成长乐镜片
其他镜片
适合于经常近距离用眼 减少镜片的周边相差，视 对于父母一方或双方有 详情：