巫溪县人民医院病历质量奖惩规定
为进一步提高我院医疗水平,坚持不懈地抓好病案书写质量,杜绝医疗差错和重大缺陷的发生,根据卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11 号)等有关规定、规范的要求,结合我院实际,特制定本奖惩规定。
一、优秀病历评定标准以卫生部《病历书写基本规范》(2010 版)为病历书写的基本要求,以卫生部《住院病历质量考评标准》为评分标准。
书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在95 分以上的病历,可由科室质控员直接推荐,或经院病历质量检查组人员评审后推荐,参加由院组织的每半年的优秀病历评选。
二、缺陷病历判定标准
(一)乙级病历判定标准
1. 根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的单项
否决项目,病历中存在下列其中1 条者即为乙级病历:
1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划;
2)缺由主治及以上医师签名确认手术方案;
1. 死亡病历缺死亡前的抢救记录;
2. 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;
3. 新开展及大型手术无科主任或授权医师签名;
4. 缺主治及以上医师签名确认诊疗方案;
5. 缺手术记录;
6. 首页医疗信息未填写;
7. 传染病漏报;
8. 缺出院(或死亡)记录;
9. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告;
10. 缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签
名;
11. 缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名;
12. 缺整页病历记录造成病历不完整;
13. 有明显涂改者;
14. 在病历中摹仿他人或代替他人签名;
15. 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错
误
2. 单份病历评分v 90分、》75分判定为乙级病历
( 二) 丙级病历判定标准
根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的规定,病历中存在3 条或者3 条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病
历;
缺入院记录(实习医师代写视为无)为丙级病历;
单份病历评分v 75分判定为丙级病历
三、优秀病历奖励条例
(一)每半年评选优秀病历一次,达到规定标准分值(>75 分),取前5名,每份奖励500元,科主任会议表扬,优秀
病历定期内部展示。
(二)全年无乙级及丙级病历(在院及归档)的科室奖励3000 元,质控员奖励1000 元。
四、缺陷病历惩处条例
(一)出现1份乙级病历的医疗组扣除绩效100 元。
(二)出现1份丙级病历的主管医生扣除绩效500 元,同时扣除科室绩效1000 元。
(三)主管医生任现职期内,出现5 份乙级病历或者1 份丙级病历延迟1年职称晋升,出现10 份乙级病历或者2份
丙级病历延迟2年职称晋升,依此类推。
出现丙级病历的
主管医生将被记录不良记录, 3 年取消外出进
修、学习机会。
五、本奖惩规定最终解释权归巫溪县人民医院医疗质量管理委
员会所有
二0一一年十月十日
附:《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》
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