经办人（签名）： 单位盖章： 年 月 日
经办人签名： 单位盖章： 年 月 日
备注：1、定点医疗机构要把好首诊负责第一关，凡首诊时已经明确不属于新农合补偿范围
的，医疗机构不再提供“印江自治县新农合意外伤害责任认定审批表”。 2、患者（或家属）在填写“印江自治县新农合意外伤害责任认定审批表”时，必须保证填写 的内容真实。若经核查，发现存在隐瞒意外伤害真实原因，获取不符合新农合规定报账的，新 农合管理部门及医疗机构将予以追回相应的基金。并根据情况，移送相关部门追究相应责任。 3、村（支）委及乡镇合管站必需经过认真核实意外伤害原因后，方能填写患者意外伤原因是 否真实及是否属新农合补偿的意见，并加盖公章及经办人名字。若经县新农合管理部门核查， 村（支）委及合管站出具假证明，导致新农合基金流失的，将追究相关人员的责任，并由具体 经办人负责追回流失的新农合报账款。
印江自治县新型农村合作医疗意外伤害责任认定审批表
患者姓名 合作医疗证号： 病情摘要： 性别 年龄 家庭住址： 身份证号: 联系电话：
管床医师签名： 年 受伤原因、时间及地点： 月 日
本人（或家属）签名： 年 村委意见： 所属乡镇合管站意见： 月 日
经办人（签名）： 村委会盖章： 年 月 医疗机构合医 Nhomakorabea意见： 日