宁夏新能源事业部“3•16”人员触电人身伤害事件案例分析2021年3月16日，宁夏分公司所属新能源事业部太阳山场站在进行新建100MW 光伏电站设备安全标识牌安装工作过程中，由于人员违章作业，擅自扩大工作范围，进入带电区域作业，未采取防护措施，湿抹布误碰带电设备，发生一名外委人员触电人身伤害事件。
一、事故经过2021年3月16日，宁夏分公司新能源事业部太阳山场站100MW光伏电站处理基建尾工，进行设备安全标识牌安装工作。
工作负责人由本场站王某伟担任，工作班成员为本场站李某昊及外委安装单位席某红、席某山、郝某磊（伤者，男33岁）。
08时20分，开始办理电气第二种工作票“对太阳山光伏110KV升压站设备粘贴标识牌”,09时10分许可开工。
09时25分左右，工作班成员到达光伏电站升压站，在升压站门口开展“三讲一落实”后，工作班成员席某山将标识牌交付后，即在升压站门口等候。
其他工作班人员进入升压站，开始对安全标示牌进行分类整理过程中，发现SVG设备的部分流向标识未粘贴，在王某伟与席某红交代工作过程中，李某昊未经工作负责人同意，与郝某磊拿走流向标识，进入电子间取出SVG功率舱钥匙，擅自进入未停电的SVG功率舱粘贴流向标识。
期间，工作负责人王某伟均未对离开其视线的李某昊与郝某磊的去向进行关注和询问。
09时58分，SVG功率柜突然动作跳停，李某昊从SVG功率舱跑出来并向工作负责人汇报“郝某磊因手拿抹布误碰设备导致触电”。
王某伟与李某昊立即到升压站控制舱确认SVG 317开关已跳闸，SVG已停电。
两人随即到SVG功率舱门口呼喊郝某磊出来，郝某磊意识清醒后，自行从SVG功率舱出来，右手有灼伤痕迹。
现场人员立即电话汇报场站长现场情况，场站长下令立即检查人员伤势、并启动《人身触电应急预案》，同时拨打太阳山开发区120急救电话。
经现场检查，SVG设备舱中间过道为0.8米宽，触电位置距离预制舱东侧墙壁处的主回路水管约1.6米，右手臂触电位置在SVG A相功率模块A1、A2模块处离地约0.6米。
图1 脚部对地放电点图2 设备对右手部放电点新能源事业部立即启动应急预案，总经理向分公司进行汇报，带领安监部负责人赶赴事发现场；分公司生产副总经理、新能源事业部生产副总经理以及相关人员赶赴医院。
10时56分，太阳山开发区120救护车到达现场。
11时53分，将伤者送到红寺堡人民医院进行检查，初步检查伤者身体体征正常，无活动障碍，语言表达正常；双脚大脚趾部位有轻微灼伤，双腿可自主活动；右小臂和右手有灼伤痕迹，右胳膊可活动；心电图诊断结果正常。
由于红寺堡人民医院无烧伤科门诊，安排转至宁夏医科大学总医院进一步诊断。
14时18分，到达宁夏医科大学总医院烧伤科进行治疗，伤情稳定。
二、事件原因（一）直接原因作业人员擅自扩大工作范围，进入带电区域作业，且未采取防护措施，湿抹布误碰带电设备，造成电弧灼伤。
（二）间接原因场站安排的现场工作负责人工作经验缺乏，工作组织不力，作业管控能力不足，“三讲一落实”、安全措施执行不到位。
三、暴露的主要问题（一）思想认识不到位。
宁夏分公司对现场安全生产状况不掌握、不了解。
对存在的管控风险认识不足，说的多、做得少，布置多、解决问题少，把“说了当做了、把做了当做好了”。
对集团公司三个月专项整治行动，思想认识上没有统筹全局考虑，没有做到防患于未然，使工作计划与实际工作结合存在短板漏洞。
存在严重的形式主义、官僚主义。
（二）工作职责不清晰。
管理体系方面，新能源事业部分管工程、生产两项职责由一名副总经理承担，分公司党委未及时进行调整，致使生产、工程界限不清，工作安排缺乏针对性，没有明确工作属性，致使工作人员、监护人员责任混淆。
新建工程移交生产未严格按“三同时”及规章制度、标准执行，遗留问题较多，工程移交生产期间职责不明确、界限不清楚，责任制落实不到位。
（三）现场作业管理不到位。
工作负责人不能有效掌控现场作业安全管理情况，对危险点和控制措施掌握不清，对人员作业行为未做到全过程监督，未及时制止作业人员严重违章、冒险作业。
本单位工作班成员工作时间短，缺乏安全意识，缺失基本的安全技能，擅自进入带电区域作业。
安全防护不到位，施工人员进入升压站未穿绝缘鞋。
（四）安全生产组织不到位。
班组安排工作组织不力，未充分考虑人员安全技术能力，所安排工作负责人和工作班成员未达到作业安全管控要求，对见习人员未尽到指导和监督责任；场站对所辖外委项目安全管理、现场安全管理不到位，对外委单位入场把关不严，反违章、工作票执行监督管理不严肃；生产管理部室对场站安全生产情况、现场工作未完全掌握，监督管理职责未认真履行。
（五）“三讲一落实”执行不严格。
现场未认真执行“三讲一落实”“一停二想三作业”“四不干”“六道关口”等基本工作要求。
运行规程、检修规程编写审核把关不严格，未能将作业指导书、厂家资料等与现场工作紧密相关的内容植入，未执行进入SVG设备舱应“停机放电20min后方可进入”的安全措施；“三措两案”未完成审核流程情况下开工作业，未执行“危险点分析”中作业人员“穿绝缘鞋”的要求。
（六）外包队伍管理不到位。
对专项整治活动中外包队伍管理准入把控不严、管理不善、措施不严密，员工安全警示教育不充分，未有效吸取“1•19”、“2•23”事故教训，举一反三开展自查整改不彻底、有死角。
落实外包队伍“六道关口”不严，承包单位及人员的资质审查不符合要求，外委人员安全教育、交底流于形式。
公司级安全教育未开展，未落实危险点措施中作业人员“穿绝缘鞋”要求，未达到开工条件即开展现场作业。
（七）安全生产保障体系与监督体系没有发挥应有的作用。
没有统筹设备技术与安全生产的关系，SVG设备舱属于高压带电设备，没有具备五防功能，未能形成有效闭锁。
设备钥匙管理不规范，没有相应控制措施，SVG设备舱钥匙管理仅有外部人员使用登记记录，没有内部人员使用登记记录。
工作票“安全措施”中“防人身触电安全措施”明确要求穿绝缘鞋、戴绝缘手套。
但作业前，现场安全员、工作负责人均未进行核查落实。
四、人员处理情况依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》《中国大唐集团公司安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》等有关规定，根据调查情况，对有关责任人处理如下：1.太阳山场站见习工作人员李某昊，安全意识淡薄，缺乏基本的安全技能，擅自带领外委人员进入SVG设备内部，对本次事件负有直接责任，给予警告处分。
2.太阳山场站王某伟作为此项工作的负责人，现场作业安全管理失控，严重违章作业、冒险作业，对本次事件负有主要责任，给予警告处分，并处上一年收入10%的经济处罚。
3.太阳山场站检修二班班长林某征作为光伏电站的区域负责人，对所辖外委项目安全管理、现场安全管理不到位，安排工作未考虑人员技术能力，负有主要管理责任，给予通报批评，并给予5000元的经济处罚。
班组技术员康某伟对外委单位入场把关不严、安全风险辨识与管控不清负有次要管理责任，给予通报批评，并给予5000元的经济处罚。
4.太阳山场站专工孙某以及安全员周某生、高某浩，对外委单位入场把关不严，反违章管理、工作票执行监督不到位，对本次事件负有监督管理责任，分别给予通报批评，并给予5000元的经济处罚。
5.太阳山场站郭某平作为党支部书记，按照“党政同责，一岗双责、失职追责”，对本次事件负有管理责任，给予通报批评，并处上一年收入10%的经济处罚。
6.太阳山场站长高某文对外委单位安全管理、作业管控组织不力，履职尽责不严格，对本次事件负有主要管理责任，给予通报批评，并处上一年收入10%的经济处罚。
7.太阳山场站作为本次事件的主要责任部门，给予扣除当月月度奖金50%的经济处罚。
8.新能源事业部安全监督部安全主管谢某宇分管太阳山场站安全监督工作，对现场作业情况不清楚，监督职责未认真履行，给予3000元的经济处罚。
9.新能源事业部安全监督部主任刘某龙对外委项目、现场作业情况不清楚，监督职责未认真履行，给予通报批评，并处上一年收入10%的经济处罚。
10.新能源事业部生产技术部副主任于某军、电气主管侯某立，对现场涉及电气专业有关工作底数不清，技术管理、技术培训工作不到位，给予3000元的经济处罚。
11.新能源事业部副总工程师兼生产技术部主任曹某年对外委项目、现场作业情况掌握不清，生产技术管理不力，给予通报批评，并处上一年收入10%的经济处罚。
12.新能源事业部副总经理张某作为企业安全生产直接负责人，安全生产管控不力，给予通报批评，并处上一年收入10%的经济处罚13.新能源事业部党委书记康某林，按照“党政同责，一岗双责、失职追责”，对本次事件负有领导责任，给予通报批评，并处上一年收入10%的经济处罚。
14.新能源事业部总经理郝某作为企业安全生产主要负责人，落实有关安全生产工作要求不力，对本次事件负有主要领导责任，给予通报批评，并处上一年收入10%的经济处罚。
15.宁夏分公司安全环保与生产运营部安监高级主管袁某文，对本次事件负有安全监督管理责任，给予通报批评，并处3000元经济处罚。
16.宁夏分公司安全环保与生产运营部主任杨某作为分公司安全监督部门负责人，对本次事件负有安全监督管理责任，给予通报批评，并在分公司会议上做检讨。
五、管控措施及要求（一）提高政治站位，压实安全生产责任。
各级领导对安全生产“国之大者”要做到心中有数，坚持“安全第一、生命至上”理念，提高对安全生产极端重要性的认识，把保护职工生命安全摆在首位。
按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”“三个必须”原则，完善责任界面，逐级建立安全生产主体责任、领导责任、部门责任、岗位责任等责任清单，压实责任，实现安全生产全员、全过程、全方位精细化管理，对影响安全生产的问题，进行全面深入追责。
（二）规范安全生产会议，严肃安全生产纪律。
定期选取一个典型场站现场召开安委会、安全分析会，实地掌握现场安全生产情况，落实各级各类安全职责。
每日召开生产调度会议，规范会议内容、形式、流程，严格落实各项工作部署；月度安全生产调度会轮流在各场站召开，加强安全生产工作分析和总结的针对性，督导落实整改措施。
进一步明确缺陷分析会、两票分析会、技术监督会、安全监督网会等专项会议工作要求，严格规范会议流程秩序，紧密结合现场工作实际，按照规范化、标准化、流程化抓好具体工作。
（三）规范安全日活动，加强安全技能培训。
每周审编至少1项工作任务危险点分析及控制措施。
按次序学习《安规》内容，并对上一周学习内容进行考试，每月第一周对上月学习内容进行考试。
每周一案例，运用“六对照、六加强”方法，认真学习事故案例。
逐条学习《集团公司防止人身伤亡事故重点要求》。
将防人身伤亡事故重点要求表格化，按照PDCA方法，组织员工开展两轮“对照学、照着查、再规范、抓固化”工作。