念珠菌定植 无念珠菌定植 患 者 生 存 率 (% )
一项前瞻性观察研究，纳入2006年1月至2010年5月323例VAP患者，均接受机械通气治疗＞48h，其中181例(56%) 存在念珠菌呼吸道定植。念珠菌定植患者死亡率较无念珠菌死亡患者显著增高。
Hamet M,et al. Intensive Care Med.2012 Aug;38(8):1272-9.
定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才 能生长繁殖，大多数定植的微生物要在一定的条件下才会出 现感染。
念珠菌定植在住院患者中最常见
念珠菌可在健康人群中少量定植，而住院患者念珠菌定植率可高达80%1，呼吸道定 植最为常见，以白念珠菌感染为主2。
68.7%
20.1% 13.1%
呼吸道念珠菌定植
白念珠菌
念珠菌定植增加患者死亡率、延长治疗时间
重症患者念珠菌定植将增加患者死亡率，并延长治疗时间。
死
念珠菌定植增加患者治疗时间
亡
率
(
念珠菌定植使患者死亡率显著增高
%
P = 0.006
)/
治
P = 0.003
疗
时
P = 0.08
P = 0.06
间
(
P = 0.06
P = 0.07
天
)
n=27 n=86
n=24 n=73
n=71 机械通气
n=74 中心静脉插管
n=84
n=51
n=49
留置导尿管 动脉导管插入术 全胃肠外营养
Guo-Hao Xie, et al. Critical Care. 2008; 12:R5.
念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病
ICU念珠菌定植患者进展成侵袭性念珠菌病的百分比显著高于非念珠菌定植患者。
重症医学科是念珠菌定植的重灾区
重症监护病房有多达57%的患者肺部存在念珠菌定植。
57%
检出念珠菌
一项为期2年的研究，对ICU死亡患者进行尸检，有135例病例确诊 肺部感染，其中77例(57%)存在念珠菌定植。
Meersseman W, et al. Intensive Care Med.2009 Sep;35(9):1526-31.
侵袭性念珠菌感染与定植
2020/2/29
主要内容
定植的概念及意义 定植与感染的区别 侵袭性念珠菌感染的治疗
2020/2/29
主要内容
定植的概念及意义 定植与感染的区别 侵袭性念珠菌感染的治疗治疗
2020/2/29
定植的概念及意义
定植的概念：局部培养出病菌，但临床上病人没有感染症状 ，原则上不需要抗菌素治疗
• 由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一 者均应考虑到肺念珠菌感染的可能
➢ 长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者; ➢ 接受化疗、放疗患者出现肺部感染时; ➢ 原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者; ➢ 胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不
多次送检阳性： -肺念珠菌病疑似诊断的依据
• 2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识
➢ 合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念 珠菌生长，且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据
➢ 痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养)是IFI诊断的微生物学 标准之一
痰液检测 支气管肺泡灌洗液检测
尿液检测
腹腔感染
胃肠道为念珠菌定植部 位，由穿孔或胰腺炎合 并的腹腔感染往往难以 区分定植和感染
腹水检测
定植与感染的鉴别诊断
• 侵袭性念珠菌感染的诊断既不能完全依赖于微生物学证据 的获得，又不能脱离实验室菌株的培养与药敏结果的提示 结果判读的最重要前提：标本合格
痰标本镜检与培养结果阳性的可能
另外，多次送检药敏试验也可为临床抗真菌治疗药物的选择提供帮助
合格的BALF含非病原性菌很少
标本不合格(即污染 )
BALF可能会受到上呼吸道分泌物的污染 采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染
感染
临床上，严格无菌操作可很大程度上避免这种污染
BALF能获取肺泡表面衬液 一份合格的BALF含非病原性菌很少 BAL检查在下呼吸道感染的检查或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索
高密度定植
患者出现口腔、气道粘膜白斑，痰液粘稠拉丝 患者出现粘膜破损 念珠菌菌尿菌落计数≥1 X 104 CFU/mL时，在严重疾病患
者中预示侵袭性念珠菌病(IC)
多部位定植
在多个部位检出定植 当患者存在免疫力低下等高危因素时，出现侵袭性真菌
念珠菌定植是院内感染诱因
定植菌的致病性是相对的, 念珠菌定植是发生院内感染 的潜在因素。
,
口腔
呼吸道和肺 烧伤伤口
皮肤和血管 腹腔内
生殖系统
泌尿道与导管
朱迎钢，瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;9(10):421-423.
临床常见念珠菌-细菌交互感染部位
高密度定植，多部位定植
定植
念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部 无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定
多次送检的意义
镜检假菌丝或菌丝的意义
• 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相
➢ 酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状 ➢ 菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状
酵母相
菌丝相
假菌丝无隔、无分支 念珠菌多为假菌丝
• 需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为 “镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染
多巴胺
乙醇
c.代谢产物作用
pH值降低
d.微环境改变
e.对宿主免疫应答的影响
Peleg AY,et al. Nat Rev Microbiol.2010 May;8(5):340-9.
念珠菌定植可促进MDR菌感染
呼吸道念珠菌定植可促进MDR产生，Logistic分析结果提示，在MDR组中，念珠菌气 道定植(OR=1.79;Cl 1.05-3.05;P=0.03)和患者从入住ICU起至VAP发生之间的时间段 (OR=1.04;Cl 1.02-1.06;P＜0.001)均为预测MDR发生的独立因素。
标本不合格(即污染)
痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况 痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染
临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免
定植
念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部 无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定植菌
镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索
感染
临床真菌感染已经较为常见，一些临床医师认为“痰培 养念珠菌阳性”一定是定植菌的观念是不全面的
呼吸道念珠菌定植促进VAP发展
呼吸道念珠菌定植在接受机械通气治疗＞2天患者中常见，且增加发展为假单胞菌VAP的风险。
P = 0.07
百
分
比
P = 0.04
(
%
)
一项为期4年的研究，纳入6个中心的803例患者，其中214例(26.6%)存在呼吸道念珠菌定植。观察两组 患者病情进展情况。
Azoulay E,et al.Chest.2006 Jan;129(1):110-7.
真菌定植影响细菌的生理状态
真菌可以影响细菌的行为能力和生存状态1。
细菌或真菌的毒力作用受到多重微生物的综合作用影响。例如，分泌型生物分子(如 金合欢醇)可以介导多重细菌和真菌之间的作用2。
真菌
细菌
1. Carneiro HA,et al. World J Surg.2011 Dec;35(12):2650-9. 2.Davis-Hanna A,et al.Mol Microbiol. 2008 Jan;67(1)47-62.
感染
侵袭性真菌感染患者中 存在该项高危因素的比例(%)
解剖学屏障破坏增加ICU患者侵袭性真菌感染机率
2004年12月-2005年11月10所医院ICU的318例重症脓毒血症患者 发生侵袭性真菌感染的高危因素分析
100% 80%
78.9%
60%
82.2%
93.3%
56.7%
54.4%
40%
20% 0%
呼吸 道病 原菌 检出 百分 比
(%)
P = 0.13
P = 0.19
P = 0.71
一项前瞻性观察研究，纳入323例VAP患者，其中181例(56%)存在念珠菌呼吸道定植，根据有无念珠菌定植分为2 组，2组患者一般情况、一线抗菌药物使用以及VAP严重程度无明显差异。定植组患者中MDR发生率为31.5%，非 定植组为23.2%。
能用细菌性、病毒性肺炎解释者
• 如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗
尿液检测念珠菌阳性与念珠菌菌尿症
尿培养念珠菌阳性
检验学
污染
定植
关键问题：持续培养是否阳性？ 其它部位培养是否阳性？
尿路感染
念珠菌血症早期症候
念珠菌菌尿症
临床
有无尿管
有无感染征象
关键问题：是不是需要预防治疗？ 哪些患者需要治疗？
主要内容
定植的概念及意义 定植与感染的区别 侵袭性念珠菌感染的治疗治疗
2020/2/29
定植与感染的鉴别诊断
定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染
呼吸系统
口咽部、鼻咽部为念珠 菌定植部位，痰培养出 现念珠菌同样不能确诊
泌尿系统
前尿道为念珠菌定植 部位，获取合格的深 部组织标本要求较高
ICU患者的定植状况