胸廓出口综合征
深圳市第二人民医院 王光益
胸廓出口综合征概述


胸廓出口综合征（TOS）是锁骨下动、静脉和 臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症 状，通常情况下这种疾病考虑是由颈椎疾病， 臂丛或上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、 纵隔疾病等疾病引起。胸廓出口综合征主要症 状为神经压迫，手臂内侧感觉异常、木、麻、 疼。胸廓出口综合征是一种最常见的综合症。 TOS分为臂丛上干型、下干型和混合型三大类
解剖结构


支配上肢的血管神经有臂丛神经及锁骨 下动、静脉。 锁骨下动脉自主动脉弓发出后，呈弓形 跨越第1肋骨，穿过斜角肌间隙，进入肋 锁间隙。锁骨下静脉并不通过斜角肌间 隙，而是自前斜角肌的前方越过，注入 颈静脉。
解剖结构


臂丛神经由C5至T1神经根前支组成，各神经根 出椎间孔后向外下走行，于锁骨下动脉的后上 方穿过斜角肌间隙。 C5、C6神经根组成臂丛神经的上干，C7神经 根单独组成中干，C8、Tl神经根组成臂丛神经 的下干，其中下干直接跨越第1肋骨，各干分 为前、后两股共同走行于肋锁间隙内，向外下 通过此间隙后，进入胸小肌后面的胸小肌后间 隙，再进入腋部。在神经及血管束的周围，有 纤维结缔组织形成的神经血管鞘。
康复训练


术后的功能锻炼应根据压迫臂丛神经的不同部 位制订不同的训练方案，指导患者术后进行早 期肢体功能锻炼，目前主张术后第2天即可进 行。 抗阻力运动训练是加速肌力恢复、促进肢体功 能恢复的有效方法。如压迫上臂从以训练肩外 展上举和肘屈功能为主，压迫下臂丛主要训练 手指的屈伸、内收、外展以及对指对掌等，
临床表现


臂丛神经受压：臂丛神经以跨越第1肋骨的下 干最易受压，上干受压的较少，主要表现是臂 丛神经下干受压的症状。 病人主要表现为患侧肩部及上肢疼痛，无力， 发病早期疼痛为间歇性，可向前臂及手部尺侧 放射，肩外展及内旋时疼痛加剧。严重者可出 现前臂及手部尺侧的感觉异常，甚至出现肌肉 瘫痪，肌肉瘫痪及萎缩以小鱼际及骨问肌为甚， 表现为爪形手畸形，有时也存在大鱼际肌及前 臂肌肉肌力减退。锁骨上区有压痛并向前臂放 射。
诊断
影像学检查X线颈 椎片和胸片可以排 除颈肋、第7颈椎 横突过长、锁骨、 第一肋骨畸形或其 它骨性病。
诊断


多普勒超声可以发现血管受压狭窄。 血管造影可以确定狭窄和受压的部 位。 CT和MRI是一种敏感且无侵害性的方 法，对TOS的确诊有一定帮助。
诊断



电生理检查在TOS的早期无特殊价值，可能会 出现F波延长，其它常常无异常发现。 晚期如尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较 大的诊断价值。分别测定胸廓出口，肘部，前 臂处尺神经传导速度。 正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂 59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经 传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s。
临床表现


临床表现常见于中年妇女，20～40岁占 80%，多有颈部外伤史。临床症状差异 很大，且不持续 分为神经受压和血管受压两类，神经受 压的症状较为多见，也有神经和血管同 时受压。
临床表现

神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木， 常位于手指和手的尺神经分布区。也可 在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向 上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力， 鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹 形成爪形手。
解剖结构


臂丛神经的上述行程中，在以下部位最 易受压： ①斜角肌间隙 ②肋锁间隙 ③胸小肌后问隙
病因

上述解剖部位的任何先天性或后天 因素所造成的异常，均可直接或间 接地压迫锁骨下血管及臂丛神经， 产生临床症状。
病因



先天性的解剖结构异常包括骨性异常及软组织 的异常。 常见的骨性异常有颈肋、第7颈椎横突过长、 第1肋骨的上移使肋锁间隙狭窄。 软组织异常可由于前中斜角肌的肥厚；斜角肌 先天性束带，多在前斜角肌与第l肋骨之间形成 束带，压迫血管神经；斜角肌挛缩，斜角肌间 隙变小；胸小肌的止点异常以及其他部位先天 性的异常纤维束带压迫等 。
腕管综合征 为正中神经在腕管内受压所致，主要表 现为手部桡侧2／3及桡侧3个半手指的感 觉障碍，拇指对掌功能障碍，通过临床 症状及检查，不难鉴别。
治疗

非手术治疗 如病人自觉症状轻微、无神经损伤的表 现，可采用非手术治疗的方法进行治疗， 其目标是增加胸廓出口处的空间，恢复 颈肩部肌肉的平衡。包括悬吊上肢、适 当休息、局部理疗、前斜角肌局部封闭、 口服止痛药及非甾体消炎药减轻体重、 加强肩部功能锻炼等方法。
病因

臂丛神经先天性变异、颈肩部的急 性牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩 部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等也是 引起胸廓出口综合征（TOS）不可忽 视的因素。
病理改变

神经受压损伤常为假炎性肿胀样，感觉 纤维最先受累，运动神经仅在晚期出现 受压。此症状严重，较难恢复。神经受 压时间过久则会通过交感神经导致血管 舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改 变，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增 厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维 素血小板型，可出现雷诺（Raynaud） 现象。
胸廓出口综合征



解剖结构 病因 病理改变 临床表现 诊断 治疗 康复训练
解剖结构


胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方 为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙 又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静 脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨 下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜 角肌之间 臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部， 任何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神 经血管压迫而产生症状。
康复训练


全臂丛神经压迫还需加强屈伸肘及腕关节的背 伸与掌屈活动部分患者术后症状反复出现，可 辅助物理疗法如电疗法，超声波疗法等。也可 使用消炎剂，肌肉松弛剂等改善患者症状，以 达到加速局部组织血液循环、疏通经络，缓解 疼痛、恢复肌力的目的。 避免用肩扛重的东西，因这样会压迫锁骨，且 增加在胸出口上的压力。也可以做一些简单的 练习使肩部肌肉强壮。
临床表现



首诊时间：约30%的病例是在发病1年之内来诊半 数患者在1～2年来诊另有20%患者超过2年来诊。 发病肢体：以非优势手多发，占2/3以上。 发病特点：急性发病者占55%慢性发病约占45%。 疼痛性质：均与体位关系密切，95%的患者呈间断 性发作。 其他症状：几乎全部病例均有颈肩背部的异常、不 适感约半数伴有疼痛。此外几乎95%的病例在睡觉 时感到患肢怎么放也不舒服同时伴有肩上举无力少 数患者可出现耳鸣、头昏及屈肘无力感。
临床表现

血管受压：一般病人不出现严重的血运 障碍，当病变刺激血管时，可出现上肢 套状感觉异常，患肢上举时感发冷，颜 色苍白，桡动脉搏动减弱，锁骨下静脉 严重受压时，则出现患肢远端水肿，发 绀。血管严重受压时可出现锁骨下血管 血栓形成，肢体远端血运障碍
临床表现


病史及症状 既往史：大多数患者均有较长健康搜索 的颈肩痛病史 主要症状：本病的主要表现为颈肩部酸 痛和不适可向肩肘部放射患肢无力健康 搜索，患者睡觉时患肢怎么放也不舒服 可伴有头晕、耳鸣等症。
治疗


手术治疗如果TOS患者症状过于严重无 法忍受保守治疗或者保守治疗失败则可 进行手术松解。 手术原则是解除对血管神经束的骨性剪 刀样压迫，必须截除第1肋骨全长和解除 有关压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下 移而又不产生畸形并发症
治疗
前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨 切除等。手术路径有经腋、锁骨上、锁 骨下、经胸或联合切口，根据医生的习 惯选择
治疗



1.要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者 的不安避免做使症状恶化的动作(如持重或上 肢上举等); 2.需通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免 长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)， 不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经 松弛。 3.还应进行肩胛带周围肌肉的强化训练，以提 高肌肉的持久力。
解剖结构


前斜角肌起自第3～6颈椎横突的前结节， 肌纤维向前外下走行，止于第1肋骨的前 端上缘锁骨下动脉沟前方的前斜角肌结 节。 中斜角肌多数起自所有颈椎横突后结节， 少数起自第2～7、3～7或3～7颈椎横突 后结节，向外下止于第1肋骨上面锁骨下 动．脉沟的后方或外后方。
解剖结构

前、中斜角肌与 第1肋骨构成的 一三角形间隙， 称为斜角肌间隙
病理改变

交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。 静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到 血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后 恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后 纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态， 且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋 势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引 起指端坏死改变。
诊断
辅助检查 上肢外展试验 上肢 外展90°，135°和 180°，手外旋，颈 取伸展位。使锁骨下 神经血管紧束压在胸 小肌止点 下方和锁 骨与第1肋骨间隙处， 可感到颈肩部和上肢 疼痛或疼痛加剧。桡 动脉搏动减弱或消失， 血压下降。
诊断

鉴别诊断 颈椎病亦可出现上肢疼痛，无力，感觉 异常，但颈椎病病人颈部常有压痛，压 头试验及臂丛神经牵拉试验常为阳性。x 线片有颈椎骨刺增生，椎间隙变窄，钩 椎关节改变等退行性变的表现，CT及MRI 可显示椎间盘变性及神经根、脊髓受压
康复训练

神经不仅支配肌肉组织的运动，还对肌 肉组织有营养作用。因此，神经卡压后 会不同称度地引起所支配肌肉的萎缩， 从而使肌力减退，若压迫因素持续存在， 则肌肉最终会纤维化而失去收缩功能。 胸廓出口综合症的病人一般病程较长， 伴有上肢肌萎缩。手术松解去除了压迫 因素，但欲恢复肌力还需进行术后功能 锻炼。