建筑垃圾处置（回填）申请表
建设单位 施工单位 工程名称 工程地点 建筑面积 施工许可证 1、施工现场应设置硬质围挡，出入口道路硬化，并设置车辆冲洗设备； 2、运输车辆装载渣土不得超出箱体，采取密封包扎措施，运输途中不得泄 露遗撒； 3、将渣土运输到经渣土综合整治办公室确认合格的处置场所； 投资总额 负责人 负责人 工程规单位申请意见 （盖章）
本期处置期限： 本期处置量
年 月 日至 年 月 日； ，按工程进度，后续需处置渣土，按实际产生量申报。 一期： 吨 二期：按工程进度
工 程 总 方 量 ㎡
拆旧 挖方 回填
垃圾总量 回填总量 处置地点
申报材料
□渣土处置申请表； □单位营业执照及个人身份证复印件一份； □运输车辆营运证、有效行驶证复印件一份； □处置场所现场照片及有关情况说明； □渣土运输单位与建设方或施工方签订的运输合同复印件一份。