三级儿童医院评审标准（2011版）一、医院运行基本监测指标（一）资源配置1. 实际开放床位、重症医学科床位、急诊留观床位。

2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）。

（二）工作负荷1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2. 年住院病人入院、出院例数，出院病人实际占用总床日。

3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量1. 手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3. 住院病人死亡例数。

4. 住院危重抢救例数、死亡例数。

5. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。

（四）工作效率1. 出院病人平均住院日。

2. 平均每张床位工作日。

3. 床位使用率。

4. 床位周转次数。

（五）病人负担1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。

3. 每住院床日费用（元）。

（六）资产运营1. 流动比率、速动比率。

2. 医疗收入/百元固定资产。

3. 业务支出/百元业务收入。

4. 资产负债率。

（七）科研能力（评审前五年）1. 国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张床。

2. 承担与完成国家、省级科研课题数/每百张床。

3. 获得国家、省级科研基金额度/每百张床。

二、住院患儿医疗质量与安全指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用。

1.支气管肺炎ICD10: J18.0032.小儿腹泻病ICD10: K52.93.先天性心脏病ICD10:Q24.901 (Q21.102，Q21.001，Q21.301，Q25.002)4.川崎病ICD10: M30.3015.急性淋巴细胞白血病ICD10: C91.06.特发性血小板减少性紫癜ICD10: D69.3037.中枢神经系统感染ICD10: G04.925 G04.9238.癫痫ICD10: G409.低出生体重儿ICD10: P07 P05.00110.新生儿高胆红素血症ICD10: P59.90111.新生儿呼吸窘迫ICD10: P2212.原发性肾病综合征ICD10: N0413.泌尿系统感染ICD10: N39.00114.急性阑尾炎ICD10: K3515.脓毒血症ICD10: A41.902（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均费用。

1.腹股沟相关手术：ICD 9-CM-3：53.0700、62.5001、62.50022.咽喉部相关手术：ICD 9-CM-3：29.4001、28.6002、G47.3013.先天性心脏病相关手术：ICD 9-CM-3：35.7201、35.7101、38.85014.消化系统相关手术：ICD 9-CM-3：47.0001、43.3001、45.7606、46.8003、45.79018、46.81001、47.090055.泌尿系统相关手术：ICD 9-CM-3：55.8701、58.46026.骨科相关手术：ICD 9-CM-3：79.3001、81.6401、83.857.神经外科相关手术：ICD 9-CM-3：02.3401、02.34028.小儿先天性疾病（先天性膈疝、食管裂孔疝、气管食管瘘、胆道闭锁、各类型肠闭锁、肛门闭锁）（三）麻醉指标1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。

3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。

5.麻醉非预期的相关事件例数。

6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。

（四）住院患儿安全类指标1.住院患儿压疮发生率及严重程度。

2.医院内跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重程度。

3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

4.因用药错误导致患儿死亡发生率。

5.输血／输液反应发生率。

6.手术过程中异物遗留发生率。

7.医源性气胸发生率。

8.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标（一）社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10：J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎1.病情严重程度评估。

2.氧合评估。

3.病源学检测。

4.入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗。

5.起始抗菌药物选择符合规范：（1）重症/ICU患儿起始抗菌药物选择；（2）非重症患儿起始抗菌药物选择；（3）目标抗菌药物的治疗选择。

6.初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。

7.抗菌药物疗程（天数）。

8.符合出院标准及时出院。

9.住院天数与住院费用。

10.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

（二）新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）ICD-10：P22.0021.病情严重程度评估，符合入住NICU标准。

2.主要合并症的监测（气漏综合征：动脉导管开放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。

3.治疗方案选择符合指症（表面活性物质替代治疗；经鼻CPAP：机械通气等）。

4.为患儿亲属提供新生儿呼吸窘迫综合征的健康教育内容与时机。

5.符合出院标准。

6.住院天数与住院费用。

7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

（三）儿童血小板减少性紫癫ICD10: D69.3031.病情严重程度评估。

2.治疗药物选择与应用时机：（1）诊断明确后给予激素治疗；（2）静脉注射免疫球蛋白符合指征；（3）血小板输注符合指征。

3.治疗药物相关并发症与治疗。

4.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。

5.符合出院标准。

6.住院天数与住院费用。

7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

（四）儿童哮喘质量监测指标ICD-10：J45.91.病情严重程度评估。

2.激素治疗符合指征。

3.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。

4.符合出院标准。

5.住院天数与住院费用。

6.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

（五）化脓性脑膜炎ICD-10：G00.91.病情严重程度评估。

2.病源学检测。

3.入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗。

4.抗菌药物选择与应用：（1）起始抗菌药物选择符合规范；（2）目标抗菌药物的治疗选择。

（3）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查；（4）抗菌药物疗程（天数）。

5.符合出院标准及时出院。

6.住院天数与住院费用。

7.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

（六）小儿间隔缺损质量监测指标ICD-10：Q211. 手术前的病情严重程度评估的时间与结果。

2. 符合手术、或介入适应症。

3. 预防性抗菌药物选择与应用时机：（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

4. 术后活动性出血或血肿的再手术时间。

5. 手术后发生并发症的种类与时间。

6.为患儿亲属提供小儿室间隔缺损术的健康教育内容与时机。

7.切口Ⅰ/甲愈合。

8.住院天数与住院费用。

9. 患儿亲属对服务满意程度评价结果。

（七）先天性巨结肠质量监测指标ICD-10：Q43.1-21.病情严重程度评估。

2.病理结果与手术指征的选择。

3.预防性抗菌药物选择与应用时机：（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）手术前三天肠道准备；（3）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；（4）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（5）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

4.手术后并发症的发生与再手术。

5.输血量。

6.切口Ⅱ/甲愈合。

7.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。

8.住院天数与住院费用。

9.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

（八）先天性髋关节脱位质量监测指标ICD-10：Q65.0-11.病情严重程度评估。

2.手术指征与术式的选择。

3.预防性抗菌药物选择与应用时机：（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

4.手术后并发症的发生与再手术。

5.输血量。

6.切口Ⅱ/甲愈合。

7.为患儿亲属提供健康教育内容与时机。

8.住院天数与住院费用。

9.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

（九）围手术期预防感染质量控制指标1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。

2.预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用。

3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。

4.择期手术在手术结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。

5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。

6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：（1）肌腱松解术：ICD 10-CM-3: 83.1301（2）骨折内固定物取出术：ICD 10-CM-3: 78.6001（3）腹股沟斜疝高位结扎术：ICD 10-CM-3: 53.0701（4）睾丸固定术：ICD 10-CM-3: 62.5001（5）阴茎成形术：ICD 10-CM-3: 64.4301（6）室间隔补片修补术：ICD 10-CM-3: 35.6201（7）房间隔补片修补术：ICD 10-CM-3: 35.6103（8）扁桃体剥离术：ICD 10-CM-3: 28.2003四、重症医学质量监测指标（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰（四）导尿管相关的泌尿系感染率‰（五）重症患儿预期死亡率与实际死亡率（PRISM、或NTISS、或小儿危重病例评分）%（六）重症患儿压疮发生率（PRISM、或NTISS、或小儿危重病例评分）% （七）重症患儿坠床发生率%（八）各类导管管路滑脱与再插率%（九）人工气道脱出例数五、合理用药监测指标（试行）（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例六、医院感染控制质量监测指标（试行）（一）呼吸机相关肺炎感染‰（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰（三）血管导管所致血行感染‰（四）手术部位感染%（按手术风险分类）11。