定点医药机构协议管理实施方案(印发版)

市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案为进一步加强和规范基本医疗保险医药机构协议管理，根据《国务院关于第一批取消 62 项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔〕号）、省人社厅《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（人社发〔〕号）等相关政策规定，结合我市公立医院综合改革工作要求，制定本实施方案。

一、指导思想取消对医疗机构和零售药店实施的定点资格审查,转变管理理念，坚持合理布局、平等自愿、择优定点，建立起有进有退的动态管理机制；转变管理方式，实行协议管理，明确医保经办机构和医药机构双方的权利义务，鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争，规范医疗保险基金管理和医药机构服务行为；转变管理重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，提高管理效率，促进医药机构为患者提供良好服务；转变付费方式，将医保付费方式改革纳入协议管理内容，在医保基金以收定支的基础上，按照结余留用、超支分担的原则，简化办事程序，优化结算流程，提升服务质量。二、目标要求由市经办机构按照一定的条件、程序和规则，结合基本医疗

保险制度与管理的要求，选择医药机构签订基本医疗保险服务协议，实行协议管理。主要遵循以下原则：（一）公开透明。及时向社会公开协议管理医药机构的条件，公开透明评估规则和程序，结果公正合理，接受社会及有关部门监督。（二）公平规范。依法设立的各种所有制性质、级别和类别的医药机构自愿申请，公平参与竞争。综合考虑医药机构的服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面因素，认真组织实施评估工作。（三）布局合理。按照规划合理、因地制宜、保障基本医疗的方针，结合城乡分布特点、参保人群密度的差异及卫生服务体系规划设置，力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。主城区、人群密集区居住点，入住参保人数达 3000 人左右或半径 500 米左右范围内无同类别定点医药机构，非主城区或非人群密集区居住点，1 公里半径范围内无同类别定点医药机构的，应规划定点。（四）分级管理。市经办机构负责全市定点医药机构协议管理工作，承办城区内市属医药机构及其分支的协议管理事务，并负责新增住院和门诊大病定点的审核评估工作，区县经办机构具体承办行政辖区内其他定点医药机构的协议管理事务。（五）有序竞争，动态管理。建立激励约束机制，在合理布局的基础上，本着公开、公平、公正的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，按照参保人医疗保险服务需求、

医疗保险基金支付能力以及经办能力、信息系统建设等情况，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构，通过谈判签订服务协议。对医保基金使用率低、达不到服务要求、定点条件降低以及有违规违法等情形的，要按照服务协议约定及时解除（终止）服务协议，建立有进有退的动态管理机制。三、申请定点的条件及流程（一）申请定点医药机构应具备的条件 1、住院定点医疗机构（1）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构需取得工商行政部门颁发的《营业执照》；（2）卫生技术人员从事医、药、护、技术等工作符合国家、省、市有关规定；（3）全员参加城镇职工基本医疗

保险；（4）一年内未因违法违规受过卫生、药监、工商、物价等部门的行政处罚；（5）对照《市基本医疗保险定点住院医疗机构综合评定项目及量化评分表》，基准分达到 60 分，择优分不低于 20 分。 2、门诊定点医疗机构（1）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构需取得工商行政部门颁发的《营业执照》；（2）卫生技术人员从事医、药、护、技术等工作符合国家、省、市有关规定；（3）全员参加城镇职工基本医疗保险；

（4）不经营和摆放食品、日用百货、洗化用品、日用百货等非医疗用品；（5）对照《市基本医疗保险定点门诊医疗机构综合评定项目及量化评分表》，基准分达到 60 分，择优分不低于 20 分。 3、定点零售药店（1）持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》；（2）不经营或摆放食品、日用百货、洗化用品、日用杂品等非医疗用品；（3）全员参加城镇职工基本医疗保险；（4）按照《市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分表》，基准分达到 60 分，择优分不低于 20 分。（二）不予受理情形有下列情形之一的，提交材料不予受理： 1、未在规定受理时间内提出申请的； 2、自评得分未达到规定标准的； 3、申请定点医药机构时，采取虚构、篡改申请资料等不正当手段，被查实未满 1 年的； 4、有违规违法行为，被有关部门作出行政处罚未满 1 年的； 5、被解除（终止）服务协议未满 2 年的。 6、近 2 年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；

7、不符合医疗保险政策规定的其他情形。（三）办理流程 1、申请。每年 2 月份和 8 月份集中受理定点协议管理申请。医药机构根据自身服务能力，应按照管辖划分，向经办机构提供《市基本医疗保险定点住院医疗机构申请表》或《市基本医疗保险定点门诊医疗机构申请表》或《市基本医疗保险定点零售药店申请表》以及对应《综合评定项目及量化评分表》规定提交的材料、每项自评得分情况。医药机构的分支（下属）机构或合作（挂靠）单位，单独申请定点；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点单独申请定点。 2、受理。各医保经办机构按照管辖划分，集中受理医药机构定点申请；自接收材料之日起 5 个工作日内作出受理或不予受理的决定；材料不齐或者材料不符合要求的，应自接收材料 5 个工作日内一次性告知申请人需补齐的材料；申请人应当自收到补充材料通知之日起 5 个工作日内补齐，逾期视为撤回申请。其中申请住院和门诊大病定点的，由县区审核后报市经办机构受理。 3、核实。受理后，各医保经办机构核实医药机构申请材料真实性以及是否满足协议管理构申请条件。 4、评估。每年的 3 月份和 9 月份组织评估。对符合受理条件的医药机构，由经办机构组织实施评估工作。经办机构开展评估要注重听取相关部门、参保人员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果

公正合理。区县经办机构组织实施评估的，将评估结果报市经办机构复核。 5、公示。复核备案完成后，负责组织实施评估工作的医保经办机构向社会公示评估结果，公示期为 5 个工作日。医药机构对本单位评估结果有异议的，应于公示期内书面向负责公示的医保经办机构提出异议申请，陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。 6、谈判。经公示无异议的，根据评估结果，经办机构按照管辖划分（含本辖区新增住院和门诊大病定点），与符合定点条件的医药机构平等沟通、