>5 cm
≤5 cm ≤5 cm
阳性（或）
<1 mm ≥1 mm 伴有
√
考虑 考虑
新辅助化疗后


临床分期为IIA、IIB、IIIA（仅T3，N1，M0）有保乳意向 患者，新辅助化疗后，行保乳或全乳切除术后，根据化疗 前肿瘤特征，行术后辅助放疗 临床分期为IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、IIIC期患者 （非炎性乳腺癌）应用新辅助化疗后的治疗： 全乳切除+I/II级腋窝清扫：胸壁和锁骨上区域放疗[内乳淋 巴结受累者应同时做内乳区放疗，即使无临床受累证据， 也可考虑内乳区放疗]±延迟性乳房重建 保乳手术+I/II级腋窝清扫：全乳和锁骨上区域放疗（内乳 淋巴结受累者应同时做内乳区放疗）
内乳淋巴结照射的争议
内乳淋巴结临床复发率低：0-7%

内乳淋巴结（+）：10% 内乳淋巴结 (－) ： 6%
治疗内乳淋巴结的疗效不确切 照射内乳淋巴结的副作用

降低对化疗的耐受性 充血性心力衰竭
复发乳腺癌的相关放疗
保乳术后放疗方案的改进---低分割放疗

缩短放疗时间 晚反应的评价 美容效果的评价 疗效评价
分期对新辅助化疗后患者预后的判定价值
132例初诊分期为II期或III期的患者接受新辅助化疗 后，对其残存肿瘤重新分期，以判断预后。
刘艳辉，等．新辅助化疗后的乳腺癌AJCC TNM分级与预后关系的评价
第七版变化要点



T0、T1伴淋巴结微小转移N1mi的分期由IIA降期为IB Mx被去除：新分期去除了Mx（远处转移不能评估）。 cM0(i+):无远处转移的临床或影像学证据，但通过免 疫组织化学（immunohistochemical, IHC）或分子生 物学在外周血、骨髓或其他非区域淋巴结组织发现不 超过0.2mm的微小转移灶 M1 :通过临床、影像学活组织学发现大于0.2 mm的转 移灶 M0 包括 M0(i+).
T1mic 微小浸润的最大径≤0.1cm T1a 0.1cm＜肿瘤最大径≤0.5cm T1b 0.5cm＜肿瘤最大径≤1.0cm T1c 1.0cm＜肿瘤最大径≤2.0cm
T2 2.0cm＜肿瘤最大径≤5.0cm T3 肿瘤最大径＞5.0 cm

T4 任何大小的肿瘤，直接侵犯到胸壁（a）或 皮肤（b） T4a 肿瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌 T4b 乳房皮肤水肿（包括皮肤橘皮样改变）或 溃疡或同侧乳房卫星状皮肤结节
我科各种方案治疗天数比较


45Gy/1.8Gy/25f/5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6.5w=44---46天 45Gy/2Gy/22.5f/4.5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6w=42---44天 瘤床同步加量： 46Gy/2Gy/23f/4.5w+14Gy/0.6Gy/23f(4.5w） =4.5w=30-32天
病理分期（pN）
pNx无法评估 pN0 ITC≤0.2mm pN1mi 0.2mm＜微小转移≤2.0mm pN1a 1-3个ALN阳性 pN1b IMN阳性（sn） pN1c IMN阳性（sn）伴1-3个ALN阳性 pN2a 4-9个ALN阳性 pN2b IMN临床阳性，但ALN阴性 pN3a ≥10个ALN转移，或锁骨下转移 pN3b IMN临床阳性，并≥1个ALN阳性 或 IMN阳性（sn）并＞3个ALN阳性 pN3c 锁骨上淋巴结转移
顺序转移，保乳手术只需解剖第一、二组
Ⅲ Ⅱ
Ⅰ
注：

ALN—腋下淋巴结 IMN—内乳淋巴结 Sn—前哨淋巴结活检“sentinel node” ITC—孤立肿瘤细胞 “临床阳性” ：影像学检查（淋巴结闪烁扫 描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。
N≠pN
临床分期(N)
Nx 无法评估 N0 无转移 N1 ALN临床阳性，活动
Percent survival at 5 years by size of primary tumor and number of nodes involved.
American Joint Committee on Cancer • 2010
Observed survival rates for 211,645 cases with carcinoma of the breast. American Joint Committee on Cancer • 2010
乳腺癌治疗规范
----浸润性乳腺癌放疗相关
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）
外科腋窝分期——I、IIA和IIB期乳腺癌
前哨淋巴结(SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命
前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发统计
作者 Giuliano 2000 Veronesi 2001 Roumen 2001 Reitsamer 2002 Chung 2002 Veronesi 2003 Blanchard 2003 病例数 67 285 100 116 206 167 685 中位随访期 39 14 24 22 26 46 29 腋窝复发率 0 0 1 （1 ） 0 3（1.4） 0 1（0.1）
印象





乳腺癌2010 NCCN指南仍依据2003年第六版AJCC分期， 第七版分期较第六版变化不大 新型影像学(乳腺钼靶、超声、MRI）和病理学诊断技术 [如前哨淋巴结活检（Sn）和淋巴结免疫组化检查（IHC）] 应用于分期 锁骨下（即腋窝第三水平）、锁骨上及内乳淋巴结在分期 中的重新界定 受累腋窝淋巴结数量加入分期系统 亚型细化、精确量化 cT=pT N≠pN
分期变化
第五版
微小转移和ITC的 量化区分 检测手段标识符 的应用 最大径≤2 mm为 微小转移， 属pN1a 无 只要腋窝淋巴结不 发生融合和固定均 归为pN1 没有单独区分锁骨 下淋巴结和腋窝淋 巴结转移 pN3
第六版
≤0.2 mm都定义为pN0（i+）， ≤2 mm ,但必须> 0.2 mm, 属于pN1mi 前哨淋巴结活检、免疫组化及分子生物学技术 根据腋窝淋巴结受累的数目并结合临床征象，分别 归属于pN1～pN3
Winchester 2004
Janssen 2004
614
401
28
26
1（0.16）
2（0.5）
放疗在乳腺癌综合治疗中的应用


早期患者保乳术后的根治性放疗 改良根治术后高危患者的放疗 新辅助化疗后可手术乳腺癌的放疗 局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗
早期I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期： 1、保乳术加外科腋窝分期
乳腺癌分期
2010.4.22
分期由来—TNM分期发展




1953 年国际抗癌联盟( International Union Against Cancer ,UICC)应用TNM分期系统首先对乳腺癌进行 临床分期 1977 年美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer ,AJCC) 依据TNM 提出了自己的乳腺癌分 期系统 1987年UICC和AJCC达成一致，形成了第4 版乳腺癌 TNM分期标准 1997 年和2002 年进行了修订，形成第5 版和第6 版 TNM 分期系统
N2a ALN临床阳性，融合或固定 N2b IMN临床阳性，但ALN阴性 N3a 锁骨下淋巴结阳性 N3b ALN临床阳性，并IMN临床阳性
N3c 锁骨上淋巴结临床阳性
内乳（IM）淋巴结转移对分期的影响： 取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移
TNM分期变化



0期：TisN0M0 Ⅰ期：T1N0M0 ⅡA期： T0-1N1M0， T2N0M0 ⅡB期：T2N1M0，T3N0M0 ⅢA期： T0-2N2M0， T3N1-2M0 ⅢB期：T4N0-2M0 ⅢC期：任何T，N3M0 Ⅳ期：任何T，任何N，M1
依据淋巴结转移 数目分期
锁骨下淋巴结转 移
a
内乳淋巴结转移 锁骨上淋巴结转 移
取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移
M1 (临床Ⅳ期)
N3 ,并分出新的ⅢC 期(任何T ,N3M0)
分期对预后的价值



T、N界定的意义 组合TNM的意义 Data from the National Cancer Data Base (Commission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 2001–2002. Stage 0 includes 30,263; Stage I, 85,278; Stage IIA,43,047; Stage IIB, 17,665; Stage IIIA, 13,983; Stage IIIB, 4,533; Stage IIIC, 6,741; Stage IV, 10,135
cT=pT（肿瘤大小应精确到0.1 cm）

TX 不能评价的原发性肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 Tis（DCIS） 导管原位癌 Tis（LCIS） 小叶原位癌 Tis（Paget’s） 不伴肿瘤的乳头Paget’s病
注：伴有肿瘤的Paget’s病根据肿瘤的大小进行分期

T1 肿瘤最大径≤2cm
放疗方法
腋窝淋巴结 阳性数量 全乳加瘤床
≥4个 1~3个 阴性 √ √ √

锁骨上
√ 考虑