）: ➢ 查检目的（why）: ➢ 查检人员（Who）：
真因验证
验证方法： 问卷调查、实际观察、现场访谈
验证数据汇总表：
三现原则： 现场、现实、现物
柏拉图：
（参考资料）
（五）制定对策，提出行动计划
注意事项：
➢质量改进小组成员针对真因进行讨论提出对策，对不同对策从可行性、 经济性、小组改进能力进行打分，选出大于？分作为入选对策，对入选 对策进行整合制定出3W1H/5W1H行动计划表。 ➢可用头脑风暴的方式寻求解决方案，也可参考文献、同行做法或研究结 果寻求可行的解决之道。现阶段已规定的执行工作不能当做对策。
➢ 主骨箭头指向右侧 ➢ 大骨、中骨、小骨代表不同因素级别 ➢ 骨与骨的夹角必须是60度 ➢ 大骨的名称必有外框 ➢ 大骨：是一个方向，原则大于4根 ➢ 中骨：具体事项（名词），原则大于3根 ➢ 小骨：情况描述（优/劣;大/小;多/少），至少2根（小骨原因应分
析至可以直接下对策） ➢ 要因数量一般在5-8个之间
例： 在12月31日前门诊发药之差错率由10％降低至6％ 根据科室现状，由科室质控小组集体讨论拟定目标值，可参考以下方法：
➢参考国际、国内标准或者指南 ➢参考同级医院水平（标杆） ➢查阅相关文献 (最新诊疗指南、行业规范、核心期刊等) ➢公式法 • 正向（提高）公式 • G = 现状值+(1-现状值) ×改善重点 × 小组改进能力 • 负向（降低）公式 • G = 现状值-现状值 ×改善重点 × 小组改进能力Leabharlann 指标监控计划表制表原则
对策评价表（参考资料）
问题=鱼骨图的鱼头 对策措施：每一项独立的措施单独填写
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对策评价表
问题 真(要)因
对策措施 How
评价
采
成效
改 进
总 分
纳
负责 人
本益 能
执行 期限
编 号
力
质量改进项目汇报(PPT37页)
二、D（DO）执行阶段
(参考资料)
对策实施注意事项： 按照既定的计划进行实施并留取相关支撑材料。 执行过程中没有特殊情况不得改变计划，遇有特殊情况可经质量改进
制柏拉图。依二八法则进行真因验证后，进入对策拟定。 不可查检的要因：进行相关文献或资料验证后，进入对策拟定。
➢ 依查检表，遵循三现原则，收集数据。
验证一
要因
真因验证
验证内容
验证结果
➢ 查检时间（When）： ➢ 查检地点（Where）： ➢ 查检对象（What）： ➢ 查检方法（How）： ➢ 查 检 样 本 （ How Much
小组成 员1
小组成 员2
小组成 员3
小组成 员4
小组成 员5
小组成 员6
小组成 员7
总分 选定
评分原则：共？人评分，依照重要性、可行性等维度，每个维度分别按“差” 评1分，“一般”评3分，“佳”评5分，逐条评分，总分分数？，分数最高 之前？位为要因
真因验证（参考资料）
➢ 将圈员针对改善重点评分选出来的要因收集起来作为查检项目依据设 计查检表。 可查检的要因：将要因放入“查检表”，现场收集数据，汇总数据绘
对策拟定
真因的确认对于质量改进活动极为重要，若真正原因没有 被发掘出来，在以后的“对策拟定”时就无法针对影响最 大的原因作深入的对策研拟，结果可能导致对策效果不佳， 甚至是无效的对策。
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要因评价表（可截图或加入链接）
原因
评分
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
中要因
小要因
鱼骨图分析（参考资料）
患者
接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、
随访、预约、手术体表标识
人
医护
资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报
告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱
机
仪器设备
仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异
常情况处理、应急预案的落实情况
料 物品、药品、血液 物品存放、有效期、正确合理使用、终末处理
质量改进项目汇报PPT课件
(二)现状把握
➢成立质量改进小组
(二)现状把握
绘制现行流程图：（流程图不要过粗，关键步 骤需细化，要体现出所需查检的问题点，找出 需改善的环节，红色虚线框出）
流程图制作原则
流程图(FlowChart)
参考资料
(二)现状把握
查检表注意事项：全面细致的呈现质控点
➢ 制订符合5W2H原则，设计规范并附有真实原始材料 目的（what）做查检的目的，查检表的标题； 理由（why）为什么做这项查检，需了解哪些项目，查检项目的目的？ 人员（who）由团队中那些人负责资料收集，查检对象是谁？ 时间（when）什么时间查检，持续多长时间？ 地点（where）在什么地方查检？ 方法（how）采用何种方法查检？ 多少（How Much）查检需多少样本量（所抽取的样本量需符合《医
质量改进项目汇报PPT课件
一、P（Plan）计划阶段
(一)主题选定
注意事项：
➢题目要与主题切题 ➢选题三原则：高风险领域、服务量大、易出现问题 ➢主题具有推广性、适当性、重要性、特殊性 ➢呈现问题背景：分析现状找出存在的问题（可运用头脑风暴法） ➢用数据呈现问题 ➢有相关的文献分析(最新诊疗指南、行业规范、核心期刊等)
（不同改善重点的需分别做鱼骨图、要因评 价、柏拉图查找真因）
（四）解析
特性要因图：
机
人
中要因
中要因 中要因
中要因
问 题
中要因
小要因
料
法
小要因
环
特性要因图的制图原则（参考资料）
➢ 质量改进小组全体参与，运用头脑风暴法，从人、机、料、法、环等 5个方面 （并非每个特性要因图都必须具备5个方面）对存在问题进 行分析，绘制特性要因图。
法
制度、流程、规范 制度、流程、常规是否完善、具备先进性、科
学性、操作性、培训、考核、质控
环
环境
布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护
环节
出入院办理、转科、手术交接
（参考资料）
解析---原因、要因、真因关系： ➢ 原因 所有可能造成问题的因素
➢ 要因 根据投票或经验圈出来的原因
➢ 真因 三现原则（现场、现物、现实 ）收集数据，所验证出来的真正 原因
院质量监控指标管理制度》中附件3的要求 ➢ 统计得出现况值
(二)现状把握
(此处应为问题点查检表，利用柏拉图找出需改善的问题点) 运用查检表进行查检汇总，统计描述，绘制柏拉图，根据 80/20原则确认改善重点。
（注意：项目中不同改善重点需分别做鱼骨图、要因评价、 柏拉图查找真因。）
(三)目标设定
（即使查找相关资料无结果或不适用与本项目，亦应写明，留下 此段工作的痕迹）完成期限＋目标项目＋目标值