指征 无并发症ARF 清除过多液体 临床情况 抗生素肾毒性 心源性休克，心肺衰竭
ICU中有并发症的ARF
方法
IHD，PD SCUF，CVVH
尿毒症
出血热急性肾衰的血透指征
利尿治疗无效，尿量持续减少 血尿素氮与肌酐持续增高 合并高血压 早期出现意识障碍，持续性呕吐、大出血
并发症
尿毒症、 高血容量综合征、 急性心功能衰竭、 肺水肿、 呼吸窘迫综合征、 急性脑水肿、 脑出血、 消化道出血、 肾破裂、 高渗性昏迷、 电解质紊乱、 继发感染等。
治 疗
非少尿型
(一)少尿型急性肾功能衰竭
(Oliguric acute renal failure)
少尿期 (oliguric stage)
多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage)
1.少尿期
(oliguric stage)
(1)尿的变化
(alteration of urine) 尿量 少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)
临床表现
前驱症状为流感样症状，发热，呕吐， 蛋白尿，部分病人合并产褥期宫内膜炎或 尿路感染。发病急骤，无尿或少尿，血尿 及蛋白尿，血压突然升高。预后不一，可 分为两类，即良性产后急性肾衰和不可逆 性急性肾衰。
①妊娠早、中期急性肾衰：主要由败血性 流产所致，常为产气荚膜杆菌及化脓性链 球菌引起。近年来金黄色葡萄球其病理变 化多为急性肾小管坏死，死亡率可达30%， 大多数死于败血症。治疗与非孕妇相同， 妊娠早期发生者可用腹膜透析，但多数主 张血液透析。
紧急透析指征
①严重的高钾血症：血钾超过7.0 mmol/L， 或出现严重的心律失常； ②急性肺水肿，对利尿剂无效； ③严重的代谢性酸中毒、动脉血pH<7.2。
透析选择
治疗ARF的血液净化方法包括:
间歇性血液透析（IHD） 腹膜透析(PD) CRRT
具体选择见表4。
表4 ARF血液治疗方法的选择
补液后 反应
肾后性鉴别
肾性鉴别
特殊类型的急性肾衰竭
肝肾综合征(hepatorenal
syndrome，HRS)
是重症肝病患者在无肾脏原发病 变的情况下发生的一种进行性功能性 肾衰竭,常并发于重型肝炎和肝硬化晚 期。
特 征
肾脏无器质性病变,肾小管回吸收功能良好 肝移植后肾功能可完全恢复,而将肾脏移植 于非肝病肾衰竭患者,移植肾的功能良好
病因与分类
(Causes and classification)
病因
分类
肾前因素 肾前性急性肾功能衰竭 肾性因素 肾性急性肾功能衰竭
肾后因素 肾后性急性肾功能衰竭
(一) 肾前性急性肾功能衰竭
(Prerenal acute renal failure)
有效循环血量↓
肾血管收缩
五、 尿液检验
尿常规 尿蛋白定量 尿红细胞形态 尿白细胞及上皮细胞分类
六、免疫学检查
抗肾小球基膜抗体：对诊断导致肾性ARF 的Ⅰ型及Ⅳ型急进性肾炎，及 Goodpasture综合征有重要意义； 抗中性粒细胞胞质自身抗体：对诊断小血 管炎引起的肾性ARF，即Ⅲ型及Ⅳ型急进 性肾炎有重要意义； 抗核抗体谱及补体：对确诊导致肾性ARF 的狼疮肾炎有重要意义。

(二) 肾性急性肾功能衰竭
(Intrarenal acute renal failure)
肾小管坏死
肾小球损伤 肾实质损害 GFR↓
肾间质疾患
肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰)
急性肾小管坏死的病因
(Causes of acute tubular necrosis)
持续肾缺血 肾中毒
代谢性酸中毒
2.多尿期
(diuretic stage)
多尿期的标志: 尿量>400 ml/d
肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复
肾小管阻塞解除
浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分
3. 恢复期
(recovery stage)
(二)非少尿型急性肾功能衰竭
(Nonoliguric acute renal failure)
尿成分 与肾小管损害有关
(2) 氮质血症
(azotemia )
概念
肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌 酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血 中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。
(3) 水中毒
(water intoxication)
少尿、无尿 肾排水↓ 分解代谢↑ 内生水↑ 输液过多 血容量↑
(二)肾小管阻塞
(Obstruction of renal tubules )
肾缺血、肾中毒 急性肾小管坏死 脱落细胞及碎片
溶血、挤压综合征
药物结晶等 管腔沉积
Hb、Mb
肾小管阻塞 管腔内压升高 GFR↓
原尿排出受阻 少尿
(三) 原尿反流
(Reflux of urine)
肾小管坏死 基底膜断裂 原尿反流至 肾间质 间质水肿 压迫肾小管 肾小管阻塞 压迫管周Cap 肾小管血供↓
纠正可逆的病因,早期干预治疗 饮食与营养 维持体液平衡 高钾血症 代谢性酸中毒 感染 心力衰竭
透析疗法
透析指征
①无尿2天或少尿4天以上； ②出现尿毒症症状，且保守治疗无效； ③肌酐清除率下降50%以上或在原有肾功能不全基础上 又下降15%，血肌酐442μmol/L以上，血尿素氮 21.4mmol/L以上； ④血钾>6.5 mmol/L； ⑤二氧化碳结合率<13 mmol/L ,PH<7.25； ⑥少尿两天并伴有体液潴留，或者早期有充血性心力衰 竭表现； ⑦高分解代谢状态。
血肌酐较基础值上升50% 原发病因 临床表现 实验室与辅助检查
强调识别4个关键问题
肾损伤程度 肾损伤时间 肾损伤严重性 是否原来存在CKD
鉴别诊断
急性与慢性鉴别
是否有夜尿多病史 是否早期出现少尿 是否出现贫血 肾脏大小 实验室检查:指甲、头发肌酐检查
肾前性鉴别
功能性肾衰 尿比重 尿渗透压 尿钠含量
(一)肾缺血
(Renal ischemia) 1. 肾灌注压降低
(decrease in renal perfusion pressure)
2. 肾血管收缩
(contraction of renal vessels)
3. 肾脏血液流变学的变化
(alteration of renal hemorheology)
少尿
及碎片阻塞
肾小管阻塞及原尿反流示意图
(四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤
(Cell damage in acute renal failure) 肾小管上皮细胞损伤
内皮细胞损伤 细胞损伤的机制
临床表现
(Manifestations) 少尿型
七、影像学检查
B型超声检查：最常用，帮助鉴别急、慢性肾衰 竭，急性是肾脏体积常增大，而慢性时缩小，肾 实质及皮质变薄，不过部分早期病人仍保持正常 大小，则需依靠其他手段。还可以判断是否是肾 后性ARF； 其他影像学检查：腹部X线平片、 静脉或逆行肾盂造影、 CT及磁共振成像
八、肾活检
诊断和鉴别诊断
特点
无明显少尿
尿比重低 尿钠含量低
氮质血症
多无高钾血症
实验室与辅助检查
一、肾小球功能检查
♣肌酐清除率（CCr） ♣血清肌酐
♣血尿素氮
♣血清β2微球蛋白或α1微球蛋白测定 ♣血清胱蛋白酶抑制物测定 ♣核素GFR测定
二、肾小管功能检查
近端小管功能（尿溶菌酶、尿β2微球蛋白、 尿α1微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白），升 高提示近端肾小管重吸收功能受损； 远端小管功能实验（尿比重试验、尿渗透 压试验），反应远端肾小管浓缩功能；肾 小管酸化功能试验。
肾综合征出血热 （HFRS）
在我国又称流行性出血热， 是由出血热病毒引起，以鼠类为 主要传染源，可通过多种途径传 播的一种自然疫源性疾病。临床 上以发热、出血、肾脏损害为主 要特征。
典型病例
病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、 多尿期和恢复期的五期经过。在整个发病过程中， 肾脏是受到损害最严重的器官之一，若出现急性 肾功能衰竭，病情则更为严重复杂，可出现几乎 所有并发症都发生在少尿期，而且是造成死亡的 最常见原因，因此，把好少尿关非常重要。出血 热的肾脏损害多为可逆性病变，只要度过这个阶 段，肾功能即可逐渐恢复。血液透析疗法能起到 暂时性替代肾脏功能的作用，为肾脏恢复争取时 间，度过肾脏衰竭的危险阶段。
②妊娠后期急性肾衰：除妊娠诱发高血压、 胎盘早期剥离及大出血原因之外，膨大子 宫刺激植物神经，引起肾血管强烈收缩也 与之有关。部分病人伴有微血管病性溶血 性贫血。早期血液透析可减少母体和胎儿 的危险性。
③特发性产后急性肾衰：又称产 后溶血性尿毒症，病因不明。有 人认为与妊娠期高血压状态或与 应用麦角制剂有关。
1. 肾灌注压降低
BP 80~180 mmHg BP<80 mmHg
肾血管舒张或收缩
肾血管收缩
肾血流自身调节
肾血流失去自身调节
RBF & GFR降低
RBF & GFR不变
2. 肾血管收缩
儿茶酚胺↑ 肾素-血管紧张素系统激活
前列腺素↓
3. 肾脏血液流变学的变化
血液黏滞度↑ 白细胞阻塞微血管 微血管痉挛、增厚 血流阻力↑ 肾血流量↓
急性肾功能衰竭
(Acute renal failure)
华中科技大学附属协和医院肾内科
急性肾功能衰竭的概念
(Concept of acute renal failure)
各种原因引起肾脏泌尿功能在短期
内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平 衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。