Standard therapy EGDT
0
In-hospital mortality
28-day mortality
60-day mortality
Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury
N Engl J Med 2006;354:2564-75
第三间隙丢失，有效循环血量减少
SIRS状态下的液体分布动力学
4L 12L
32L
不输液也同样要漏
(Hoffmann et al， Anesthesiology，2002 97(2)460-470)
Fluid resuscitation influences and mortality in a murine model of sepsis
10日病情：
MV：PS（10)+PEEEP(12); PaO2:60%, PaO2: 68 mmHg 循环：稳定（无血管活性药物） 肾功能：正常 肝功：转氨酶增高，胆红素增高 腹压：32 cm H2O,肠鸣消失。 查血淀粉酶、脂肪酶无显著变化 Pt, APTT延长
引流液培养：铜碌假单孢（MDR）
4月11日1时开始CRRT
Animals received normal saline with 5% dextrose
The Low (n = 30): a dose of 35 ml/kg only at CLP The Intermediate (n = 24) : a dose of 35 ml/kg at CLP and then every 6 h. The High group (n = 32): a dose of 100 ml/kg at CLP and at 6 and 12 h and then every 6 h 35 ml/kg
正平衡与病死率
Bouchard J， Kid Intern 2009
Fluid Balance Issues in the Critically Ill Patient Bouchard J and Mehta RL.
In critically ill patients, cumulative fluid accumulation is recognized as a potential contributing factor to increased morbidity and mortality. 13 RCT were reviewed from 1987-2009 12 of 13 RCTs identified overload of fluid increase mortality. Wiedemann 2006 in NEJM: 1000 ARDS patients. conservative strategy improved lung function and shortened the duration of mechanical ventilation
间质水肿发生机制
Negative Fluid Balance Predicts Survival in Patients With Septic Shock: A Retrospective Pilot Study
CHEST 2000; 117:1749–1754)
研究结果提示
正平衡是炎症反应的需要 % 炎症反应越重，正平衡越多 肾功能不全是医源性正平衡的风险因素 AKI的早期诊断是关键 AKI时有效的液体平衡干预有益预后 负平衡是炎症反应消退的表现 心输出量正常，血管张力恢复 肾对液体的调节功能恢复
Ronco C: Fluid Overload: Diagnosis and Management. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol 164, pp 69–78
Meta-analysis of standard, restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery
时 间 4月11日 液体入量（ml) 3800 液体出量(ml) 15500
4月12日
4月13日 4月14日 4月18日
4300
3800 4200
8700
6300 5500
脱机拔管，肝功能恢复，腹压12 cm H2O
合计
16100
36000
早期肾功能损伤是正平衡的主要原因
SIRS引起的AKI发生率：30-50%
神志清楚，巩膜无黄染，
脐周压痛/反跳痛明显，肠鸣弱 既往史无特殊
查血淀粉酶、脂肪酶急剧增高 PaO2: 59 mmHg ( 5L/min O2 )
肝肾功能：正常
Pt, APTT延长 尿少：20-50ml/hr，腹胀（未测腹压） CT: 胰腺肿胀，周围渗出改变，小克就会有正平衡
N Engl J Med 2006;354:2564-75
Acute fluid resuscitation
液体正平衡
保持重要器官灌注的基础
>50%
降低病死率
Thus， Stories happened
场 时 病 病 地：某三甲医院ICU 间：2010/03/31 人：某局长，男，57岁，体重：75kg 史： 大量饮酒后突发剧烈腹痛， RR35次/分，HR：138次/分，BP：130/85mmHg
Vincent JL Crit Care Med 2006; 34:344–353
Hospital mortality by day 4 cumulative fluid balance group assignment
Andrew L. Rosenberg , Journal of Intensive Care Medicine / Vol. 24, No. 1, January/February 2009
Mean cumulative fluid balances for survivors and nonsurvivors through study day 4
Andrew L. Rosenberg et al, Journal of Intensive Care Medicine / Vol. 24, No. 1, January/February 2009
Brit J Surg 2009; 96: 331–341
Effect of fluid resuscitation on mortality and organ function in experimental sepsis models
N=8 in each group
Critical Care 2009, 13:R186
Fluid Balance
正平衡增加病死率吗？
引 言
水是生命之源 水能载舟，亦能覆舟
提
要
液体平衡与病死率
有多少临床研究证据？ 动物实验的证明？
液体平衡背后的故事
是机体需要？ 还是医源性错误？
Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study
Intensive Care Med (2009) 35:748–754
Inadequate fluid resuscitation and mortality
Rivers told us….
NNT to prevent 1 event (death) = 6-8
60
Mortality (%)
50 40 30 20 10
总
结
Thank you for your attention
Fluid balance and mortality
临床及实验研究提示
液体正平衡 增加病死率 增加并发症的发生
提
要
液体平衡与病死率
有多少临床研究证据？ 动物实验的证明？
液体平衡背后的故事
为何会正平衡？
液体正平衡的病理生理基础
SIRS Capillary leak Fluid re-distribution Maintain organ function
液体平衡
时 间 3月31日（10-06） 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 4月6日 4月7日 4月8日 4月9日 4月10日 合计 液体入量（ml) 4100 4700 6500 6200 5800 4900 6200 5800 6500 4700 4500 59900 液体出量(ml) 2500 3200 4800 5100 3100 4500 3800 4200 3200 2800 3200 40400
血肌酐升高是GFR失代偿的结果
对容量状态的调节作用下降是肾功能 损害的早期表现
ARF 诊断早晚与正平衡
Payen S, Crit Care 12: R74, 2008
Fluid accumulation and acute kidney injury:
consequence or cause?