《金匮要略》中“吐衄下血”的证治规律及其对现代的影响
田朝晖张钦哲葛舰何金锋熊超朋
（湖北民族学院医学院,湖北恩施,445000）
摘要：张仲景开辨证论治之先河，最早在《金匮要略》中系统的论述了“吐衄下血”的证治，包括病因、脉症、预后、辨证论治以及治疗禁忌。

本文对其略作浅析，并论述其对现代的影响。

关键词：《金匮要略》；吐血；衄血；下血
吐血是指血随呕吐而出，但应区别于咳血，《症因脉治》云：胃管呕出名吐血，喉中肺管嗽出名咳血。

明确地指出了吐血与咳血的差别。

衄血则主要指鼻出血。

下血分为便血和前阴下血，便血又分为远血和近血。

1吐衄的病因病机
1.1 四时气候致衄血
条文“从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明”从四时气候论述衄血的病因病机。

手足太阳、阳明四经皆循行于鼻。

春夏阳气生化，如阳气升华太过，阳热扰动血脉则致衄血，故春夏衄血属太阳；秋冬阳气内藏，属于阳明里热居多，故秋冬衄血属阳明。

1.2湿热蒸灼致吐血
条文“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也”从饮食方面论述吐血的病因病机。

嗜酒日久过度，酒性湿热，积于胃中，蒸灼于肺，肺被热伤，气不得宣降，故咳；热伤肺络，肺络损伤而咳血，故曰“必致吐血”。

2吐衄下血的脉症表现
2.1内伤失血的主症
条文“病人面无色，无寒热”论述内伤失血的总纲。

病人面无血色是脱血的现象，如《灵枢·决气》云：血脱者色白，夭然不泽。

“无寒热”指没有发热恶寒表证，失血并非由于外感，而是属于内伤。

2.2吐衄下血的不同脉象
条文“脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血”论述衄血、下血、吐血三种失血证的不同脉象。

病人脉见沉弦，沉以候肾，弦为肝脉，由于肾虚不能涵养肝木，肝旺气升，血从上逆，则为衄血；若脉见浮弱而按之绝者，夫浮为阳浮，弱为血虚，按之绝而不起，则主虚阳浮动，不能固摄下焦阴血，故见下血；如不见下血，而烦咳为甚者，是为虚阳上扰熏灼心肺，故必吐血。

2.3虚寒亡血的脉象
条文“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血”论述虚寒导致前阴下血的脉象。

革脉包括弦与大两种，一般弦脉桉之不移，而革脉的弦重按则减，故曰“弦则为减”。

一般的大脉洪大有力，而革脉的大为大而中空，故曰“大则为芤”。

弦而按之减弱，是为阳虚内寒，故曰“减则为寒”。

大而中空主精虚，故曰“芤则为虚”。

“寒虚相击，此名为革”说明了革脉形成的机理。

3吐衄下血的辨证论治
3.1虚寒吐血的证治
条文“吐血不止者，柏叶汤主之”论述虚寒吐血的证治。

中气虚寒，气不
摄血，血不归经而致上溢吐血。

“吐血不止”乃指吐血时多时少，时吐时停，持久不止，顽固不愈之意。

治当温中止血，方用柏叶汤，方中柏叶止血，其性清凉而降，折其上逆之势而止血；干姜、艾叶温阳守中，温经摄血，且散虚寒；马通汁微温，引血下行而止血。

四药共奏温中摄血之效。

3.2热盛吐衄的证治
条文“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”论述热盛吐衄的证治。

心中阴气不中，心火亢盛，迫血妄行而上溢，故见吐血、衄血。

治当清热泻火，凉血止血，方用泻心汤，方中黄连、黄芩清热降火，泻心经之热，心血自宁；大黄苦泻，引血下行，使气火下降，则血静而不妄行。

此即“泻心即泻火，泻火即止血”之意。

3.3虚寒便血的证治
条文“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”论述了虚寒便血的证治。

中气虚寒，脾阳不足，气不摄血，大便下行，气亦下泄，血随之而下，故为先便后血之远血证。

中气虚寒，气血来源不足，故兼有面色恍白，恶寒体倦，腹痛喜按，舌淡脉弱等证。

治当温脾摄血，方用黄土汤，方中灶心黄土配白术、附子、甘草温中祛寒，健脾统血；阿胶、生地养血止血；黄芩清热凉血坚阴，防止温药动血。

诸药相合，振奋脾阳，统血循行脉中，则便血自止。

3.4湿热便血的证治
条文“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”论述了湿热便血的证治。

湿热蕴结大肠，迫血下行，故为先血后便之近血证。

治当清利湿热，活血止血，方用赤小豆当归散，方中赤小豆利水湿，解热毒；当归活血止血；浆水清凉解毒。

诸药相合，下血之证可自止。

4吐衄下血的治疗禁忌
4.1衄血禁汗及误汗的变证
条文“衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能瞬，不得眠”论述衄血禁汗及误汗的变证。

素有衄血的病人，阴血亏少，虽有表证，亦不可发汗，汗则阴血重伤，经脉、目睛和心神失其濡养，故出现额上陷脉紧急，目直视不能转动，不得眠等症。

4.2亡血禁汗及误汗的变证
条文“亡血不可发其表，汗出即寒栗而振”论述亡血禁汗及误汗伤阳的变证。

亡血之人，气血大亏，易感外邪，虽有表证，亦不可单用汗法，津血同源，亡血已伤其阴，若在发汗，不仅阴血更伤，而且阳气亦随津液外泄，出现血少阳虚之变，阳虚周身失于温煦，筋脉亦得不到阴液濡养，故“寒栗而振”。

5吐衄下血的预后判断
5.1一般判断
条文“夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。

晕黄去，目睛慧了，知衄今止”从望诊和脉诊判断衄血的预后。

尺脉候肝肾，肝肾阴虚，虚火浮动，故见尺脉浮；肝热血浊上充于目睛，故目睛晕黄；肝热上蒸，迫血妄行；或有热浊之气从督脉经风府贯顶下鼻中而出，故见衄血；衄血更伤阴血，血少肝热更盛，晕黄就不去，此仍有迫血妄行之势，故知衄血不止；反之，晕黄消除者，知其肝肾虚火已降，火静血宁，故知衄血今止。

5.2恶候判断
条文“夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死”从脉象判断吐血
的险恶预后。

阴虚火旺，热迫血妄行，故可吐血。

吐血之后，阴血耗损，虚阳独盛，故脉数而有热；假如虚热熏灼肺金，肺津枯竭，故咳逆上气；阳盛于上，不入于阴，热扰心神，故心烦，不得卧；如此，吐血之后，阴血更虚，虚火更旺，形成阴越虚而阳越亢的恶性因果，预后险恶，故曰“死”。

6对现代的影响
《金匮要略》中“吐衄下血”的病因病机、治法、方药及禁忌，对后世血证治疗思想发展起到了重要的指导作用，其对现代影响最大的主要是柏叶汤、泻心汤和黄土汤的临床应用。

6.1柏叶汤的临床应用
冯桂玲[1]等用柏叶散加减治疗宫内节育器所致慢性子宫内膜炎。

孙运倬用柏叶止血汤治疗崩漏。

王晓云[2]自拟侧柏叶汤用于治疗汗疱疹。

罗苏群在柏叶汤及其拆方对小鼠虚寒性出血影响的实验研究中表明，柏叶汤能缩短凝血时间，提升血小板计数及减轻溃疡形成，抑制溃疡出血。

而且他们的实验还表明：对于虚寒性的出血证，其止血之效与性属寒凉的柏叶正相关，甚至单味柏叶时也同样有效。

由此可见，崩漏、慢性子宫内膜炎、消化道出血、消化道溃疡、血小板减少性紫癜、汗疱疹等证属中气虚寒，失于统摄者均可以使用本方加减治疗。

为加强止血之功，可将柏叶、干姜、艾叶炒炭应用。

6.2泻心汤的临床应用
吕永赟[3]等认为泻心汤有止血、通便、降压、镇静、降脂、抗感染的功效，所治疾病排在前8位的是：上消化道出血，高血压病，动脉粥样硬化引起的脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等，肺结核咯血，细菌性痢疾，精神分裂症，复发性口疮。

内服汤剂常用的三组剂量配伍为：大黄6 g，黄连3 g，黄芩6 g；大黄10 g，黄连6 g，黄芩10 g；大黄15 g，黄连10 g，黄芩15 g。

赵雷[4]等认为泻心汤具有抑菌、抗炎、增强免疫、耐缺氧、抗疲劳、改善微循环及调节血脂异常等作用。

由此可见，上述各种疾病证属三焦热盛者，均可使用本方加减治疗。

6.3黄土汤的临床应用
药理学研究表明，黄土汤具有镇静止呕、收敛止血、促进细胞免疫功能、降糖、护肝等作用。

苑述刚[5]用黄土汤治疗久泻、紫癜和带下。

田颖、王中良用黄土汤治疗溃疡性结肠炎。

方秀梅[6]用黄土汤加减治疗糖尿病性腹泻。

介焕陕等用黄土汤治疗产后呕吐。

应颖用黄土汤加减治疗月经期便血久痔。

孔文清等用黄土汤加味治疗崩漏。

李仲连用黄土汤治疗烧伤后消化道出血。

刘光国用黄土汤治疗血友病臀部巨大血肿。

李永贵用黄土汤治疗吐涎不止。

杨水根等用黄土汤配合西药治疗食管下段静脉曲张破裂出血。

治疗疾病虽多，但总结起来，无一证不含脾阳虚这一基本病机，因此，临床上述疾病，证属于脾阳不足、统摄失职者，均可用本方加减治疗。

参考文献
[1] 冯桂玲、周小琳．柏叶散加减治疗宫内节育器所致慢性子宫内膜70例
[J]．安徽中医学院学报，2008，26(5)：80
[2] 王晓云、张承杰．自拟侧柏叶汤治疗汗疱疹20例[J]．陕西中医，2008，29(5)：
568
[3] 吕永赟、张薛光．《金匮要略》泻心汤方证研究[J]．河南中医，2008，28(5)：
7—9
[4] 赵雷、朱亮等．泻心汤配合西医常规治疗急性冠脉综合征20例炎性指标变
化的观察[J]．中医药导报，2008，14(7)：17
[5] 苑述刚．黄土汤新用3则 [J]．成都中医药大学学报，2005，28(4)：31
[6] 方秀梅．黄土汤加减治疗糖尿病性腹泻[J]．湖北中医杂志，2002，24(6)：43。