明确诊疗措施 评价诊疗效果
副主任以上医师日常查房记录 有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 对确诊困难或疗效不确切的病例 召集有关人员进行疑难病例讨论 主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
新生儿出生记录
新生儿住院情况记录 新生儿医嘱单 体温单 新生儿出院记录
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重症监护病历项目
会诊记录和入重症监护室记录
或入院记录 危重医嘱和危重告知记录 操作记录和抢救记录 会诊和病例讨论记录
病重（病危）患者护理（监护）记录
出重症监护室记录或出院 死亡记录

个人史 生活习惯 嗜好和职业 地方病接触史 不洁性生活 史

婚姻史 月经生育史
婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女 月经状况 孕育情况

家族史 三代人健康 疾病及死亡情况 有无类似或家族遗传疾
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再次或多次入院记录书写格式
主诉 记录患者本次入院的 主要症状（或体征）及持续 时间 现病史
入院记录的质量评价
初步诊断疾病的常见症状在现病史有详细记录
初步诊断疾病的常见体征在体格检查有详细记录 初步诊断疾病的相关病史和辅助检查有记录 主诉与现病史一致 现病史内容齐全 初步诊断合理 诊断疾病名称规范 主次排列有序
药物过敏史详细准确
书写医师与审核医师须签全名
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住院病历书写要求
呼吸重症医学科
张庆宪 主任
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第一部分
基本要求
文字清晰 记录准确 签名及时 排列正确
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文字书写要求

使用阿拉伯数字书写日期和时间
采用24小时制记录

用中文 无中文译名用外文或通用外文缩写


文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺
出现错字时用双线划在错字上 保留原记录清晰可辨

医师书写用蓝黑墨水或黑墨水 修改 注明修改时间 签名用红墨水
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药名书写要求
用中文通用名或英文国际非专利名
如选用特定的产品 可在其后括号内写出商品名 尽量避免使用习惯名 如西地兰 安定 丁胺卡那霉
素
速尿 先锋霉素Ⅴ等 规范使用生理盐水等药名
手术病历项目
术前讨论和术前小结
手术同意书和委托书 麻醉同意书和麻醉术前和术后访视记录 术前备血和输血治疗同意书 手术医嘱和术后（重开）医嘱
手术安全核查记录
手术记录 麻醉记录 术后首次病程记录 手术清点记录
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疑难病历项目
入院二周内未能确诊或处置困难者
病程记录格式要求
病程记录为分段连续性记录
第一段为首次病程记 录 首行左起书写记录日期 重要记录标明书写时
间
居中标明重要记录的 名称 另起行空两格书写记录内容
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病程记录间隔时间要求
入院首次病程记录（8小时内）
主治医师查房记录（48小时 内） 出现病情变化随时记录并注明时间 病危患者至少每天记录一次 病重患者至少每二天记录一次 病情稳定患者至少三天记录一次
主管医师发生变更时书写交接班记录
交班记录由交班医师书写 接班记录由接班医师书写
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入院不足24小时病历项目
24小时内入出院记录或 24小时内入院死亡记录 病程记录 包括首次病程记录 出院或抢救或死亡情况 记录
长期医嘱单和临时医嘱单
检验粘贴单和检查报告单 体温单
出院当日有病程记录
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首次病程记录书写格式


第一行起始写记录的日期和时间
居中写“首次病程记录” 第二行起记录 病例特点 包括阳性发现和具有鉴别诊断 意义 的阴性症状和体征等 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 具体的检查及治疗措施安排

大型检查报告单 按时间顺序排列于小型化验单之前
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运行病历排列要求
体温单
长期医嘱单和临时医嘱单 入院记录和病程记录 特殊记录 知情同意书 大型检查报告单 小型化验检查报告单 入院证和住院病案首页
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归档病历排列要求
住院病案首页和入院记录
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第三部分
格式要求
入院记录 病程记录 特殊记录 知情同意书 医嘱单
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入院记录格式要求
病史 体格检查
一般项目 主诉 现病史 相关病史 既往史 个人史
专科情况
辅助检查
初步诊断
医师签名
婚姻史
月经和生育史 家族史
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主诉书写格式
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诊断书写要求
尽可能包括病因诊断
书写完整诊断
病理解剖和病理生理诊断 有几种疾病并存时 并发病 按主要疾病
伴发病排列
待查病例可书写某某待查如发热待查
其下方列出可能性较大的诊断
出院诊断与住院病案首页填写诊断一致
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医师签名要求

医师签名应清晰可辨识
使用印章或打印姓名应同时附有签 名
病程记录和特殊记录 知情同意书 大型检查报告单 小型化验检查报告单
长期医嘱单和临时医嘱单
体温单
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严禁涂改 伪造病历记录 修改时在错处用双划线标识
病历评价要求
修改处注明修改日期及修改人签名 各种记录有书写医师亲笔签名并字迹清楚 不得摹仿或代替他人签名 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名 病案号等） 患者一般信息记录准确无误 字迹清楚 页面整洁 病历排序正确 不缺页少页 病历内容客观准确 不得互相矛盾 病历中严禁拷贝错误
死亡病例讨论记录
死亡记录
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输血病历项目
备血医嘱和输血医嘱
输血治疗同意书 病程记录中有关每次输血的记载 每次配发血报告单及输血编码标签 手术中输血在手术安全核查记录单
手术记录单和麻醉记录单
术后记录中的记载
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产科病历项目
产妇的入院记录和出院记录 产妇的产程和生产记录 病程记录
首先对本次住院前
历次有关住院诊疗经过进行 小结 然后再书写本次入院的现病
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体格检查书写格式

记录基本项目
体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 黏膜 全身浅表淋巴结

各系统体格检查要点
头部及其器官 颈部 胸部（胸廓 肺部 心脏 血管）腹部（
肝 脾等）
直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经 系统等

医师书写的医疗文书签名用笔
与书写用笔色泽一致 首次需注明 职称

非医师自己书写的医疗文书签名用红笔 在医疗文书中未显示职称时 签名前应注明职称

上级医师审核签名应在规定时间内完成
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打印病历要求

病历按照规定的内容录入并及时打印
由相应医务人员手写签名

统一纸张 字体 字号及排版格式 打印字迹应清楚易认 符合病历保存期限和复印的要求
与鉴别诊断有关的体检项目充分
专科检查情况全面 正确 （限有专科要求的病历）
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辅助检查书写格式
入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果
应分类按时间顺序记录检查结果
如系在其他医院所作检查 应当写明医院名称及检查 编号 无辅助检查时可写空项或暂缺
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病历编辑过程中按照权限要求进行修改 已完成录入打印并签名的病历不得 修改

病历内容不得出现“拷贝”情况
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检查报告单内Βιβλιοθήκη 和排列要求报告单填写内容齐全 签名完整 显示正常值
病区自行检查化验需出具报告单 审核和签名符合要求

小型化验检查报告单
按时间顺序粘贴于病历纸上 可用红笔标明异常指标
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第二部分
内容与项目要求
记录内容齐全 无重要项目缺项
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住院病历基本项目
入院记录和出院记录 住院病案首页
首次病程记录和日常病程记录 上级医师查房记录 长期医嘱单和临时医嘱单 检验粘贴单和检查报告单
知情同意告知书
体温单和护理记录
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现病史评价要求
现病史与主诉相关相符
有起病时间与诱因 有主要症状 体征的部位 时间 性质 程度 伴随症状与体征描述 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 有疾病演变情况 入院前诊治经过及效果 有一般情况（饮食 睡眠 二便等）
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相关病史书写格式

既往史
既往一般健康状况 心 脑 肺 肝 肾等重要的疾 病史 手术外伤史 输血史 重要传染病史 药物过敏史
上级医师查房记录要求
主治医师首次查房记录显示
补充的病史和体征
诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划 等 主治医师查房记录间隔视病情和诊疗情况确定 对病情的分析和诊疗意见等
同时有科主任或（副）主任医师查房记录
对病情的分析和诊疗意见等
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上级医师查房记录评价要求
上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 记录上级医师查房对病史有无补充 查体有无新发现 对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱 主治医师日常查房记录内容包括对病情演变的分析