支气管哮喘防治指南（2016版）
—— 重症哮喘
南华大学附属第二医院呼吸与危重症医学科何振华 2016年11月
内容提要
n一、定义
n二、评估
n三、治疗
n四、总结
n重症哮喘通常是指
u在过去1年中≥50%时间需要给予高剂量ICS联合
LABA和/或LTRA/缓释茶碱，或全身激素治疗，才能维持哮喘控制
u或即使在上述治疗下仍不能控制的哮喘
n未控制哮喘须至少符合以下一条
(1)症状控制差
Ø哮喘控制问卷(ACQ)评分持续>1.5
Ø哮喘控制测试(ACT)评分<20
Ø或GINA指南定义为“非良好控制”
(2)频繁重度发作
Ø在过去1年中2次或以上全身激素治疗（每次超过3天）
n未控制哮喘须至少符合以下一条
(3)严重发作：
Ø在过去1年中至少1次住院、入住ICU或接受机械通气；
(4)气流受限
Ø适当停用支气管扩张剂后
p一秒钟用力呼气容积(FEVl)<80%预计值
p同时FEVI与用力肺活量(FVC)比值(FEVIIFVC)降至<正常值下限
二、评 估
n对重症哮喘的评估，至少包括3方面的内容（一）明确诊断与鉴别诊断
（二）对混杂因素和合并症进行评估
（三）对哮喘表型进行初步评估，指导选择合适的治疗策略
n常见鉴别诊断：
1.功能失调性呼吸困难/声带功能障碍
2.细支气管炎
3.异物吸入
4.过度通气综合征
5.肿瘤所致的中心气道阻塞/压迫
6.支气管病变（如支气管结核、淀粉样变、类癌、
气管狭窄）/异物
7.慢性阻塞性肺疾病
8.支气管扩张症
9.复发性多软骨炎
10.过敏性肺炎
11嗜酸粒细胞增多症
12变应性支气管肺曲霉病
13变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）14肺血栓栓塞症
15慢性心功能不全
n鉴别诊断常用手段包括：u肺功能检查
u HRCT
u气管镜检查
n1、诱发哮喘加重的常见危险因素u治疗不充分
u依从性差
u吸入方法掌握不当
u特异性IgE升高？
u过敏原暴露？
n2、哮喘相关或加重哮喘的常见合并症
①鼻-鼻窦炎／（成人）鼻息肉
②声带功能异常
③吸烟／吸烟相关疾病
④阻塞性睡眠呼吸暂停
⑤高通气综合征⑥胃食管反流病（症状性）
⑦肥胖
⑧激素影响
⑨心理因素
⑩药物等
（三）对哮喘表型进行初步评估
n哮喘特别是重症哮喘是一种异质性疾病
u并非具有相同的临床病程和治疗反应
u目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型定义
Ø早发性变应性表型、晚发性肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型（ERS/ATS）u但识别特定表型的特征将有助于预后评估和制订个体化治疗方案
n确定嗜酸粒细胞炎症、Th2参与的过敏反应炎症水平有助于预测患者对激素治疗和靶向治疗的反应性[96-99]（证级B）
u其生物标记物包括外周血嗜酸粒细胞计数、血清lgE、FeNO、血清骨膜蛋白等（证级B）
u检测生物标志物以指导重度哮喘的个体化治疗尚需更多的临床研究以进一步证实
1、教育和管理
u哮喘难以控制的二大重要因素Ø依从性差、吸入药物使用不当u教育的目的
Ø提高患者依从性
Ø掌握正确的吸药技术
Ø使患者遵照哮喘行动计划规范用药
Ø自我监测病情
2．去除诱发因素和治疗合并症
u哮喘难以控制的重要因素
Ø过敏原持续暴露、社会心理因素及合并症的存在u首先识别诱因，并避免接触各种过敏原及各种触发因素u对存在合并症者给予积极有效治疗
Ø积极有效的治疗心理因素、严重鼻窦炎胃食管反流、阻塞性睡
眠呼吸暂停综合征等合并症者
3、药物治疗
u可用于重症哮喘治疗的药物包括ØICS及口服激素
ØLABA
ØLTRA
Ø缓释茶碱
Ø长效抗胆碱药物（LAMA）等
n重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素u ICS：如
Ø每日二丙酸倍氯米松>1000μg（CFC）
Ø或每日二丙酸倍氯米松>500μg（HFA）
Ø布地奈德>800μg
Ø氟替卡松>500μg
n重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素u OCS：
Ø以下情况建议加用口服激素作为维持用药
①大剂量ICS维持治疗再联合其他控制药物仍未控制者
②或反复急性加重需要口服激素的患者
n重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素u OCS：
Ø推荐初始剂量
p泼尼松（龙）片每日300mg，当哮喘症状控制并维持一段时间后，逐渐减少口服激素剂量，并确定最低维持剂量（一
般≤10mg/d）长期口服治疗
u LABA、LTRA、茶碱以及LAMA都需要与ICS联合使用
n抗IgE单克隆抗体
u应用于6岁以上儿童及成人中重度过敏性哮喘治疗u作为5级治疗的附加药物，可以减少全身激素的使用u使用方法
Ø皮下注射
Ø根据患者治疗前lgE水平和体重确定注射剂量
Ø每2周或4周给药1次，疗程般不少于6个月
n支气管热成形术
u对重症哮喘有效
u其远期疗效及安全性、最大获益人群等仍需进步临床研究u注意事项：
Ø严格掌握适应证
Ø注意围手术期安全性
Ø分析获益风险比，并要在有资质的中心进行
四、总 结
n重症哮喘的治疗
u注重评估诱发或加重的因素并予以摒除
u仍然依靠联合治疗
Ø最佳剂量的口服激素
Ø以及大剂量ICS联合LABA、LTRA、缓释茶碱等控制药物u抗lgE单克隆抗体对重症过敏性哮喘显示了很好的疗效。