哮喘控制水平的评估
哮喘症状控制 过去4周，患者存在：
• 日间哮喘症状>2次/周? • 夜间因哮喘憋醒？ • 使用缓解药次数>2次/周 • 哮喘引起的活动受限 是□否 是□否 是□否 控制
哮喘症状控制水平
部分控制 未控制
□ □
无 存在 1-2项 存在 3-4项
□ 是□否□
哮喘评估的主要方法
1.症状 2.肺功能：主要是FEV1和PEF。初始、初始治疗3-6月、之后1-2年 3.哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）问卷 − 评分20-25分，代表哮喘控制良好 − 16-19分，代表哮喘控制不佳 − 5-15分，代表哮喘控制很差 4.呼出气一氧化氮（FeNO） 5.诱导痰嗜酸性粒细胞计数： ＞2.5% 6.外周血嗜酸性粒细胞计数： ＞3%
监测 症状 急性发作 副作用 患者满意度 肺功能
治疗和调整 哮喘治疗药物 非药物管理策略 处理可控风险因素
2008版根据哮喘病情分级制定的治疗方案
2016版哮喘患者长期（阶梯式）治疗
5级
4级
3级 2级 1级 推荐控制药物 低剂量ICS 其他控制药物 LTRA 低剂量茶碱 中/高剂量ICS# 低剂量ICS/LTRA （或加茶碱） 中/高剂量 ICS/LABA 加用LAMA* 高剂量ICS/LTRA 或加茶碱 低剂量ICS 低剂量 ICS/LABA
哮喘症状和呼气气流受限是可变的，需要临床医生和/或患者定期调整治疗。
评估治疗应答。
• 如果疗效不佳，可采用其他 推荐方案。
据患者的书面哮喘行动计划
制定。
ICS/福莫特罗按需治疗剂量
的次数
降级治疗原则
• 哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。
如存在急性发作的危险因素，如SABA用量每月>1支（200喷/支）、依从性或 吸入技术差、FEV1<60%预计值、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸性粒细 胞高、存在合并症（鼻窦炎、肥胖）或有重大心理或社会经问题，或存在固 定性气流受限等，一般不推荐降级治疗。确需降级也应在严密的监督和管理 下进行。 • 降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等。 • 减少ICS剂量25-50%后2-4周回访评估。 • 每一次降级治疗都应视为一次试验，有可能失败，需要密切观察症状控 制情况、PEF变化、危险因素等，并按需随访，根据症状控制及急性发作的频 率进行评估，并告知患者一旦症状恶化，需恢复到原来的治疗方案。
中/高剂量 ICS/LABA
加低剂量口服 糖皮质激素
加其他治疗如 IgE单克隆抗体 加LAMA*
缓解药物
按需使用SABA
按需使用SABA 或低剂量布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗
注：# 中国哮喘患者接受GINA推荐高限ICS剂量的一半，也能获得与高剂量相似的效果（证据等级B）。 * 噻托溴铵吸入仅限于18岁及以上成人。
哮喘非急性发作期的治疗
哮喘的长期治疗目标
哮喘总体控制
达到 减少
症状控制
定义为
日间症状： ≤2次/周 缓解药使用： ≤2次/周 夜间憋醒： 无 日常活动受限： 无
未来风险
定义为
疾病不稳定/ 恶化 肺功能丧失 急性发作
药物不良反应
基于控制水平的哮喘治疗和管理策略
诊断和评估 症状控制和风险因素 （包括肺功能） 吸入技术和依从性 患者喜好
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2015
2016版不典型哮喘诊断标准
• 咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型 哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中 的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。 • 胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型 哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中 的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。
• 治疗评估和后续处理：经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可住院治
5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳 性： （1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml； （3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20% 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
皮下组织层
2008版哮喘诊断标准
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化性刺 激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
咳嗽变异性哮喘
胸闷变异性哮喘
隐匿性哮喘
• 指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现， 但长期存在气道反应性增高者。随访发现有1458%可发展为有症状的哮喘。
2016版哮喘诊断分期
急性发作期(acute
exacerbation)
慢性持续期
(chronic persistent)
临床缓解期
(clinical remission)
当等所致。
征)＋呼吸生理学指标(肺功能)。
哮喘患者分级
2008版哮喘防治指南
1. 病情严重程度的分级 2. 控制水平的分级 3. 急性发作期的分级
2016版哮喘防治指南
1. 病情严重程度的分级： 初始治疗严重度分级 治疗后评估分级：轻 度哮喘、中度哮喘和 重度哮喘 2. 急性发作期的分级
哮喘患者病情严重程度的分级（治疗后）
呼出气一氧化氮（FeNO）
• 美国胸科学会推荐FeNO的正常参考值： 健康儿童5-20ppb，成人4-25ppb • 成人FeNO>50ppb提示激素治疗反应性好，<25ppb提示激素 治疗反应性差 • FeNO测定结果受多种因素的影响，诊断的敏感度和特异度差 别较大 • 连续测定、动态观察FeNO的变化其临床价值更大
√
√
√
平均PEF日变异率与PEF日变异率
阳性标准： 成人：平均每日PEF昼夜变异率＞10% 儿童：平均每日PEF昼夜变异率＞13% 检测方法： 1、每日早晚各重复测3次PEF，记录早晚最高值即测定值； 2、连续测定>2周，计算连续7天每日PEF日变异率； 高值-低值 PEF日变异率= X100% （ 高值+低值）/2 3、PEF平均日变异率=连续7天PEF日变率之和÷7
哮喘的定义
过敏原 巨噬细胞/ 树突状细胞 Th2 细胞 粘液栓 神经激活 肥大细胞 嗜中性粒细胞 ADD YOUR 嗜酸性粒细胞 TITLE HERE 上皮脱落 气道上皮 上皮下纤维化 血浆渗出 水肿 粘液高分泌 增生 血管扩张 （新血管形成） 气道平滑肌细胞 支气管收缩 肥大/增生 成纤维细胞 感觉神经激活
2016中国支气管哮喘 防治指南更新解读
中南大学湘雅三医院呼吸科
刘纯
2008版哮喘防治指南目录
一．定义 二．诊断 三．常用药物简介 四．治疗 五．哮喘管理
2016版哮喘防治指南目录
一．定义 二．流行病学 三．诊断 四．哮喘评估 五．哮喘非急性发作期治疗 六．哮喘急性发作期的处理 七．重症哮喘 八．哮喘的特殊问题 九．哮喘的管理、教育和预防
尽早初始治疗
哮喘症状或SABA需求<2次 /月；过去1个月中未发生因 哮喘而憋醒；无急性发作的 风险因素，包括去年未发生 急性发作： (D级证据) 哮喘症状不频繁，但患者有≥1个急性发作风险 因素(D级证据)；哮喘症状或SABA需求为2 次/月~2次/周，或每月≥1次因哮喘而憋醒 (B级证据)；哮喘症状或SABA需求>2次/ 周(A级证据) 大多时候哮喘症状 令人烦恼；或每周 ≥1次因哮喘而憋 醒，当任何风险存 在(A级证据) 哮喘最初表现为重度未 控制哮喘，或急性发作 (短程口服激素基础上： +高剂量ICS：A级证据， 或+中等剂量 ICS/LABA：D级证据）
2016版哮喘诊断标准
（一）典型哮喘的临床症状和体征
1. 反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变 应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 （二）可变气流受限的客观检查 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病 所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。
哮喘急性发作期的治疗
轻中度哮喘发作的处理
医院（急诊室）处理
• 反复使用吸性SABA（证据等级A）：第1小时每20分钟吸入4-10喷。随后根据治疗反
应，轻度急性发作可调整为每3-4小时吸入2-4喷，中度急性发作每1-2小时重复吸入6-10喷SABA。 对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF>60-80%预计值或个人最佳值，且疗效维 持3-4小时，通常不需要使用其他药物。 • OCS治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制治疗基础上发生的急性发作的患者。推荐使用 泼尼松0.5-1mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5-7天。症状减轻后迅速减量或完全停药。 • 吸入激素：在哮喘发作或症状加重的初期给予大剂量ICS（2-4倍基础）剂量治疗能否预防哮喘 继续加重或恶化仍有争议。 • 雾化吸入激素：雾化吸入支气管扩张剂联合大剂量雾化激素可以部分替代全身激素。雾化吸 入激素的患者耐受性良好，可以减少全身激素的不良反应发生。
分
级
临床特点 经过第1级和第2级治疗达到完全控制者 经过第3级治疗达到完全控制者 经过第4级或第5级治疗才能达到完全控制者 经过第4级或第5级治疗仍不能达到完全控制者