停工留薪期内死亡（）
停工留薪期满死亡（）
丧葬补助金
一次性工亡补助金
供养亲属抚恤金小计
供养亲属1：
供养亲属2：
供养亲属3：
经办机构意见
经办人：复核人：审批人：
工伤保险待遇审批表
单位名称：填表时间：
申请人姓名
享受起止时间
身份证号码
是否欠费
工伤时间及Leabharlann 号鉴定时间及文号上年度职工平均工资
本人月缴费工资
申报内容
申报数额
核定数额
医疗（康复）待遇
医疗费
康复费
辅助器具费
伤残待遇：
伤残等级（）
护理等级（）
一次性伤残补助金
伤残津贴
护理费
伤残津贴与养老金差额
工亡待遇：
因工死亡（）